“折耳法”定位微创穿刺治疗基底节区脑出血临床疗效

荆友斌 王 琦 张书仁 山东省平度市人民医院神经外科 266700

自2007年9月-2010年5月,我院应用“折耳法”确定穿刺点,进行微创穿刺抽吸治疗基底节区脑出血62例,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例患者,男38例,女 24例,平均年龄51岁。头颅CT平扫确诊为基底节区脑出血,血肿形状呈圆形或卵圆形,出血量均≥40ml。患者无脑疝表现,无头颅及手术侧耳廓畸形。

1.2 方法 根据患者最新头颅CT平片,确定穿刺层面和穿刺深度;应用“折耳法”确定穿刺点,即将手术侧外耳廓从后向前对折,此时耳尖所对头皮位置,即为穿刺点。穿刺方向为垂直矢状面方向。在局麻下插入一次性颅脑穿刺外引流管并固定。术后定期注射尿激酶及抽吸血肿,复查头颅CT评价其穿刺效果并确定拔管时间。术后3个月随访统计患者康复情况。

2 结果

(1)影像学结果:穿刺针尖准确进入血肿中心者57例(91.9%),针尖稍偏离血肿中心者5例(8.1%)。5例偏离者中有3例是由于术者经验不足,未严格遵循穿刺方向所致。(2)临床效果:所有患者均在3～6d内抽吸引流出大部分血肿并拔管,临床效果满意。术后3个月能自理者45例(72.6%),部分自理者15例(24.2%),不能自理者2例(3.2%)。

3 讨论

在高血压性基底节区脑出血的治疗方法中,血肿腔穿刺外引流术具有微创、快速、安全等优点,适合于血肿量大于30ml,尚未脑疝者,或者体质虚弱,难以耐受开颅手术者。在穿刺点定位方法中,有在CT下定位法、根据CT片定位法、使用各种定位设备定位法等等。在临床实践中笔者率先发现,正常人的头颅大小与其外耳廓大小及位置有一定的正相关性。对于基底节区脑内血肿,如果血肿形状规则,呈圆形或卵圆形,使用“折耳法”可以准确有效、快速的确定穿刺点。并且结果显示,临床治疗效果与其他定位方法的效果无明显差异[1]。对于非基底节区脑出血和血肿形状不规则,呈分叶状或长条状者,“折耳法”并非最合适的穿刺点定位法。

关于手术时机,有作者认为越早越能降低该病的病死率,且功能预后越好[2]。但近年研究发现部分高血压性脑出血在6h内尚未完全停止,故在发病6h以内穿刺者再出血的发生率高,可达到28.2%左右[3]。但24h后再行穿刺则患者肢体功能恢复明显延迟,疗效较差。故如病情允许,尽可能在6～24h实施穿刺术比较安全且疗效较好。

成功穿刺后首次抽吸血肿量不宜过多。如果抽吸量太多,减压速度太快,血管破裂口处内外压力差突然增大,易造成再出血。笔者认为首次抽吸30%～50%左右,达到初步减压的目的即可。术后血肿腔内定期注入尿激酶作为清除血肿的有力补充。只要穿刺位置精准,大多在1周内即可将血肿清除。

围手术期的血压控制十分重要。血压高的患者再出血率高,尤其收缩压对再出血危险更大。血压高于200/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),为手术禁忌证,这已成为共识。术前、术中应积极控制血压。术后的血压控制以不高于150～160/90～100mmHg为宜。对于基础血压极高患者,因血压过低可导致脑灌注不足,加重脑缺血,使昏迷时间及病程迁延,因此血压较基础血压降低20～40mmHg即可。

本文研究结果显示,使用“折耳法”确定穿刺点治疗基底节区形状规则的脑内血肿,具有与其他定位方法相同的临床疗效,且更加简便快捷,是一种值得推广安全有效的治疗方法。

[1] 荆友斌.介绍一种基底节区脑出血穿刺点定位的新方法〔J〕.中国医学创新,2011,8(7):155.

[2] Zuccarello M,Brott T,Derex L,et al.Early surgical treatment for supra tentorial intracerebral hemorrhage:a randomized feasibility study〔J〕.Stroke,1999,30(9):1833-1839.

[3] 赵春植,金晟,金炳植,等.高血压脑出血微创穿刺术后再出血危险因素分析〔J〕.中华医药杂志,2004,4(10):55-56.