冠心病患者PCI术后质子泵抑制剂的选用分析

徐建华，邹 颖

1江苏省海安县人民医院，海安 226600；2江苏省人民医院，南京 210029

临床药师坚持深人临床一线，重点关注临床科室的药物使用。现对1例冠心病患者经皮冠脉支架植入术 （percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）术后质子泵抑制剂 （proton pump inhibitors，PPI）的选择，从药师角度作出点评分析。

1 临床诊断与治疗

患者男性，62岁，体质指数20.5，因“反复胸闷3年，加重1月余”入院。2008年6月份胸闷症状加重，发作时伴有出汗，就诊于当地医院，查心电图示:V1-3导联异常Q波，ST-T异常，诊断为急性前间壁心肌梗死，给予抗凝、抗血小板聚集等治疗。行冠脉造影示:左前降支（LAD）近段85%长狭窄病变，植入支架两枚后感觉症状较前缓解。

2011年1月该患者无明显诱因下出现活动后胸闷，部位及持续时间同前，为求进一步诊治入院。既往有 “高血压”病史10余年。入院查体:T 36.8℃，P 57 次/分，R 18 次/分，BP 138/75 mmHg。 查颈动脉未闻及杂音，颈静脉充盈。触觉语颤两侧对称，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心率57次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及器质性杂音。入院诊断为:（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，属劳力型心绞痛。（2）高血压病。入院后完善相关检查，给予缓解缺血症状、改善运动耐量、提高生活质量的同时，行改善预后（降低心梗发生率）的药物联合应用。

于6月29日在局麻下行冠脉造影术示:左主干（LM）正常；LAD支架近段95%狭窄，远段85%狭窄；左回旋支 （LCX）中段30%狭窄；右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。征得家属同意后对LAD病变处由远及近植入支架2枚。术前予氯吡格雷300 mg顿服，术后改为75 mg qd；阿司匹林100 mg qd，抗血小板聚集；低分子肝素钠4100 iu bid，抗凝；阿托伐他汀钙20 mg qd，调脂；美托洛尔12.5 mg bid，控制心室率；培哚普利4 mg qd，降压并改善心室重构；单硝酸异山梨酯缓释片30 mg qd，改善心肌供血；奥美拉唑20 mg qd，预防消化道出血；同时给予头孢西丁常规预防术后感染。

2 点评分析

2.1 PCI术后阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板聚集是必要的

冠心病介入手术支架植入以后，需要抗血小板聚集治疗，联合使用阿司匹林和氯吡格雷，以降低支架内再狭窄率。经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）指出:无过敏及出血风险增加的支架术后，予患者阿司匹林100 mg·d-1，长期服用。置入药物洗脱支架者，无高危出血风险时氯吡格雷75 mg·d-1至术后至少12个月[1]；该患者植入药物支架，无过敏和出血风险增加，因此须长期服用阿司匹林、氯吡格雷至少服用12个月。

2.2 PCI术后联合使用低分子肝素合理

冠心病PCI术后不推荐常规使用低分子肝素，对于大多数患者而言，成功的干预和没有并发症的PCI术后双联抗血小板聚集已经足够。联合低分子肝素治疗并没有带来额外获益，并且可增加出血风险。然而对于高危患者，联合低分子肝素能有效预防PCI术后急性、亚急性血栓导致的血管闭塞，而且安全性良好。2009年经皮冠状动脉介入治疗指南[1]中对中、高危患者（符合以下1项或多项）的定义是:(1)心肌生物标志物升高；(2)心电图有ST段压低（＜2 mm）；(3)强化抗缺血治疗24 h内反复发作胸痛；(4)有MI病史；(5)造影显示冠状动脉狭窄病史；(6)PCI后；(7)左心室射血分数（LVEF）＜40%；(8)糖尿病；(9)肾功能不全（肾小球滤过率＜60 mL·min-1）[1]。该患者心电图有ST段压低，有MI病史，造影显示冠状动脉狭窄病史，PCI后。属于高危患者，有必要联合使用低分子肝素。

2.3 选择奥美拉唑预防消化道应激性溃疡、出血不合理

该患者预防消化道应激性溃疡、出血选用了奥美拉唑。根据ACCF/ACG/AHA 2008[2]有关联合应用PPI的意见，PPI预防性用药须有针对性，对于需使用抗血小板治疗的患者，如果存在下列情况之一者:消化性溃疡病史无出血，但有幽门螺杆菌感染；近年有消化道溃疡出血病史；需用双重抗血小板制剂；联合使用抗凝制剂。超过下列一项因素者也应考虑应用PPI:年龄≥60岁；应用皮质激素超过6日或更长时间。一般疗程不超过8周[2]。该患者62岁，双重抗血小板制剂，又联合使用抗凝药物，因此需选择PPI。故该病例选择联用PPI是合理的。但氯吡格雷是一种前体药，必须在肝脏细胞色素P4502C19的作用下转化为活性药物，而PPI可以抑制细胞色素P4502C19，两药合用时氯吡格雷的抗血小板作用降低。实验表明对CYP2C19的抑制强度:兰索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑，即雷贝拉唑影响最小，但其代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYP450同工酶CYP2C19具有较强的抑制效力[3]。奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效[4]。从目前的证据来看，对于接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，使用PPI治疗时，应尽可能选择对CYP2C19抑制效力小的泮托拉唑，从而最大程度地减少药物不良反应和心血管不良事件的发生。

在药师建议下，该患者术后第二天，奥美拉唑20 mg，qd改为泮托拉唑40 mg，qd。术后第四天症状好转，带药出院。

3 小 结

该患者PCI术后，使用双联抗血小板药物，且患者年龄大于60岁，属于消化道出血的高危人群，需联合PPI类药物治疗。目前证据显示，应用氯吡格雷的患者在预防消化道出血时宜选用泮托拉唑，以减少心血管事件的发生。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员.经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）[J].中华心血管病杂志，2009，37（1）:4-25,

[2]Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(18):1508.

[3]Li XQ,Andersson TB,Ahhtrom M,et al.Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esemeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole on human cytochrome P450 activities[J].Drug Metab Dispos,2004,32(8):821-7.

[4]Juurlink DN,Comes T,Ko DT,et al.A populationbased study ofthe drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel[J].CMAJ,2009,180(7):713-8.