液基细胞学联合人乳头瘤病毒检查在妊娠期宫颈病变筛查中的作用

关嵩青，叶 菲

(深圳市第二人民医院 妇科，广东深圳100730)

妊娠合并宫颈癌是妊娠期最常见的癌症。宫颈病变不仅危害孕妇的健康,对胎儿和妊娠结局也有明显的影响[1]。因此,我们希望发现安全有效、简单易行的宫颈筛查方法，可以在妊娠期进行检查,及时诊断、治疗宫颈病变，对降低孕妇宫颈癌发病率，降低围生儿的病死率和病残率,对优生优育有积极的作用,具有重要的临床价值。本研究采用液基细胞学(liquid-based cytology thinprep cytologic test TCT)联合人乳头状瘤病毒(human papilloma virus,HPV)检查方法,对妊娠期妇女宫颈病变进行筛查,以探讨TCT+HPV联合检查方法在妊娠期妇女宫颈病变筛查中的必要性、有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2009年7月至2010年6月在我院行产前检查的妊娠期妇女500例,年龄20~45岁,平均(28±6)岁,孕周10~35周,均于产前检查前一年内未作宫颈筛查。所有患者均行TCT+HPV检查，TCT结果为ASCUS或AGCUS且HPV（+）、以及TCT提示宫颈病变（LISL和HISL）患者，在确保无产科并发症风险，征得患者本人及家属同意，签署知情同意书后,进行阴道镜检查和宫颈活检。

1.2方法

1.2.1 TCT标本的采集及处理 采 用Thinprep专用的宫颈管刷采集宫颈外口和宫颈管内的脱落细胞，将采集的细胞在装有Thinprep专用细胞保存液的小瓶中充分洗涤，使宫颈细胞直接收集到保存液中，经Thinprep2000系统处理，制成直径为2cm的薄层细胞涂片,再经95%酒精固定，巴氏染色后，由病理科专人阅片。涂片质量控制均符合TBS—NCI标准，即达到细胞率平均>40%。

1.2.2 HPV检查取材方法 产 前检查时，医生用窥阴器暴露宫颈,拭去宫颈口黏液，将取样管内置棉签置于宫颈管口,轻轻旋转棉签数周，慢慢取出棉签后,将其放入标有患者姓名的取样管内，送检验科。

1.2.3 阴道镜检查 根据TCT+HPV检测结果,由固定宫颈科医师行阴道镜检查,阴道镜主要观察宫颈上皮及转化区的颜色、形状和血管变化。结合3%醋酸实验及碘试验，在可疑病变区行多点活检；如阴道镜下未发现可疑病变者,常规于转化区的3、6、9和12点行活检,送病理组织学检查。

1.2.4 细胞学诊断 液 基薄层细胞涂片检查用TBS（the Bethesda system）分级系统进行细胞学诊断。宫颈上皮内病变分为：未见上皮内病变;未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of ndetermined significance,ASCUS);低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)鳞状细胞癌(squamouscell carcinoma,SCC)。未明确诊断的不典型腺细胞(atypical glandular cells of undeterminded significiance,AGCUS)、原位腺癌和腺癌。

1.2.5 组织病理诊断 为统一诊断,本研究按TBS标准根据宫颈有无病变及病变程度分三组[2]:无上皮内病变或恶性病变(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)；低度鳞状上皮内病变(LSIL)包括CINⅠ和宫颈湿疣样变；高度鳞状上皮内病变(HSIL)包括CINⅡ和CINⅢ，病理学诊断原位癌不除外早期浸润癌也归入HSIL。

1.2.6 统计学方法 应用SPSS11.0软件进行数据处理和统计，采用2检验对各级细胞学检查结果、HPV检测及病理结果进行比较。

2 结果

2.1 HPV、TCT和阴道镜活检病理结果 本 研究受检妊娠期妇女500例，HPV阳性140例,阳性检出率28.00%（140/500）；TCT阳性42例,其中ASCUS/AGCUS 29例，LSIL9例，HSIL 4例，阳性检出率8.40%（42/500）；根据HPV+TCT检查结果，28例孕妇需行阴道镜宫颈活检，组织病理结果阳性25例,其中CINⅠ16例,CINⅡ7例,CINⅢ2例,SCC 0例,宫颈病变发生率为5.00%（25/500），本研究未发现宫颈浸润癌。

2.2 HPV、TCT与HPV+TCT联合检查和阴道镜活检病理结果的比较 本研究中HPV阳性140例,其中阴道镜活检病理检查结果阳性24例（1例为HPV阴性）,阳性符合率为17.14%（24/140）；TCT阳性42例,病理结果阳性25例,阳性符合率为59.52%（25/42）；HPV与TCT同时检测，28例阴道镜检查，活检病理结果阳性 2 5例,阳性符合率为 8 9.29%（16/28），明显高于其中单项检查的阳性符合率，两者比较,有统计学意义,<0.05。见表1。

表1 HPV+TCT联合检测与组织病理学诊断的比较

3 讨论

3.1 妊娠期HPV感染的特点 越来越多的研究表明人乳头状瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染是导致宫颈疾病的重要病因，是宫颈癌发生的必要条件。影响HPV感染的因素很多,主要涉及年龄、性活动、妊娠及免疫状态等[3]。妊娠期是妇女一生中的特殊时期，妊娠期随着胎儿在孕妇体内的生长发育，孕妇身体各系统均相应发生一系列的生理变化。首先妊娠后体内雌激素水平较非孕期明显升高,同时大量分泌绒毛膜促性腺激素和孕激素,可能会导致HPV复制增强。其次,妊娠期孕妇免疫力下降,下生殖道自净功能减弱，阴道分泌物增加,也有利于HPV生长。针对妊娠期HPV感染率报道不一,孕妇是否较非孕妇有更高的HPV感染率，不同的学者也存在不同的意见，有报道称妊娠期HPV临床感染率达11.6%~28.2%[4]。本文的调查结果是28.00%，与文献报道相符。

3.2 妊娠期宫颈细胞学检查的特点 宫颈细胞学检查是筛查宫颈疾病的重要和有效的手段之一，有文献报道与妊娠有关的宫颈细胞学筛查阳性率约为5%~10%[5]。本研究妊娠期细胞学筛查异常者42例(8.40%),与报道相符;本研究对所有细胞学筛查结果为ASCUS或AGCUS且HPV（+）、以及TCT提示宫颈病变（LISL和HISL）的病例行宫颈活检，结果显示妊娠期宫颈上皮内瘤样病变25例(59.52%)，提示妊娠期产前检查同时进行宫颈筛查，对发现孕妇宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌具有极高的价值。对宫颈筛查结果异常的患者应做进一步检查或执行严格的随访，及早诊断，制定相应的治疗方案。本资料中在妊娠期行宫颈活检患者,无一例发生流产或感染、大出血等并发症。

3.3 妊娠期宫颈病变筛查的必要性和重要性 宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一,它的发生和发展是宫颈上皮细胞在一个较长时间段的病理学渐变的过程，早期发现宫颈癌前病变是防治宫颈癌的关键。吴霞等[6]报道,妊娠期妇女宫颈病变发生率为23.58%,与非妊娠期因各种妇科疾病在妇科门诊就诊的患者宫颈病变发生率相当,且明显高于健康体检者的宫颈病变发生率。本研究结果显示,妊娠期宫颈病变发生率为5.00%，明显低于该文献报道，需要我们进一步探究。与非妊娠期相比,妊娠期的宫颈疾病极易被临床忽视，出现漏诊和误诊等现象[4]。这可能是因为在我国受传统文化思想的影响，妊娠期夫妻性生活明显减少甚至暂停，使很多宫颈疾病的症状难以被早期发现，而当出现阴道流血的症状时，接诊妇产科医生往往首先考虑病理妊娠情况,医生及孕妇和家属常常拒绝做阴道检查，因而容易造成宫颈疾病的漏诊、误诊，贻误了病情。另有研究表明[1]，妊娠期合并宫颈病变者胎膜早破和胎儿窘迫的发生率显著高于无宫颈病变者。美国CDC指出：1年以内未行宫颈细胞学检查的孕妇应在首次产检时行宫颈防癌细胞学检查[7]。因此妊娠期对宫颈疾病的筛查是十分必要和重要的。

3.4 妊娠期宫颈病变筛查的可行性和安全性 需要选择一种有效安全、简单易行的妊娠期宫颈疾病筛查方法，在尽量减少对孕妇及胎儿干扰的前提下，早期发现宫颈病变，及时制定相应的治疗措施或随访方案,对于减少宫颈癌发病率，减少胎膜早破、早产及产褥期感染等合并症与并发症是十分重要的。脱落细胞学检查是目前公认的可靠的筛查方法之一。早在50多年前，宫颈癌的筛查方法是巴氏涂片细胞学检查,它在全世界范围的广泛应用明显降低了宫颈癌的死亡率,但该检查的假阴性率高达为15%~20%。这是因为该检查方法在取材时容易导致涂片质量欠佳、涂片厚薄不均匀、血液、粘液过多、过厚、炎症细胞遮盖了异常细胞、宫颈细胞丢失等因素,导致病理科医生不能正确诊断大约40%的涂片。TCT的出现解决了上述涂片质量差的问题,主要是改变了传统常规涂片的操作方法,明显降低了假阴性的比例,方便、准确,适用于宫颈病变的筛查应用,具有较强的可行性[2]。本组500例孕妇进行TCT+HPV联合检查，只需一次取材,就可以同时完成细胞学诊断及HPV检测,对HSIL和LSIL的检出率分别可达100%和88.89%（8/9）。妊娠期妇女由于雌孕激素的作用,宫颈柱状上皮外移，检查时宫颈容易出血。本组病例行TCT+HPV检查时,有发生宫颈出血情况，但出血量均未超过10mL,予以棉球局部压迫5 min左右出血均可停止,无一例因检查而引起流产。所以我们认为妊娠期进行 TCT+HPV联合检查是必要、安全和有效的，且检出率明显高于单一项目检查，与非妊娠期宫颈疾病筛查一样,妊娠期宫颈疾病的最佳筛查方法为HPV+TCT联合检查。

[1] 齐丽丽，王淑珍，梁金凤，等.妊娠期子宫颈细胞学检查异常与妊娠结局的关系[J].中华妇产科杂志，2002，37（7）；388-390.

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[4] 彭萍，朱兰.妊娠合并下生殖道人乳头瘤病毒感染临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：354.

[5]Nguyen C，Montz FJ，Bristow RE.Management of stage cervical cancer in pregnancy.Obstet Gynecol Survey，2000，55：633-643.

[6] 吴霞，黄醒华，张为远.液基细胞学筛查妊娠期妇女宫颈病变的临床研究[J].中华妇产科杂志，2006，41（10）：689-692.

[7]Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases[J].Treatment Guidelines，2006，55；62-66