陈洁：有效发挥基金效能是可持续发展的核心问题

陈洁：有效发挥基金效能是可持续发展的核心问题

鄂州市农村儿童先心病政府救助解忧愁

近日湖北省鄂州市出台新规定：凡参加新农合的0-14周岁（含14周岁）农村儿童，到指定医疗机构进行先天性心脏病手术治疗的，将由政府承担大部分费用，患儿家庭只需承担10%的费用，特困儿童经审核后还可享受全免费。目前全市已有五名参合的农村儿童办理了审批手续并接受治疗。

此次由政府救助的“先心病”具体病种，包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄四种，治疗费用实行定额付费，结算标准统一为2.3万元/例，其中新农合基金承担70%，民政救助资金承担20%，参合患儿家庭承担10%（2300元）。对低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿，新农合基金承担75%，民政救助资金承担25%。结算标准超出费用的部分，由定点救治医院承担。

兰溪市大力开展监管工作确保医保基金安全

日前，浙江省兰溪市劳动保障部门联合纠风办、财政、卫生、发改、药监等部门开展为期一个月的城镇职工基本医疗保险基金专项监督检查。检查对象包括医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店。

根据全市99家定点单位的检查结果，劳动保障部门对未严格执行医保政策和履行服务协议的10家定点单位按规定进行了严肃处理。其中，取消定点医疗机构定点资格2家；责令限期整改、暂停履行服务协议8家，包括定点医疗机构和定点零售药店各4家。

此次检查是兰溪市医保制度实施以来参与部门最多、力度最大、范围最广的一次检查，对医疗保险定点单位监管形成了高压态势，进一步确保了医保基金安全。

南宁市市县一卡通同城同待遇

广西南宁市近日出台新政策，自2010年11月1日起实施城镇职工和居民基本医疗保险、生育保险市级统筹。市级统筹后，各县参保人员可持卡到全市各定点医疗机构和定点零售药店就医购药，并与市本级参保人员享受统一的基本医疗保险和生育保险待遇。

政策具体包括了六个方面内容：一是统一政策，即市、县统一执行市本级政策；二是统一基金征缴，市、县统一缴费基数，逐步统一缴费比例；三是统一待遇标准，市、县统一执行市本级基本医疗保险、生育保险的待遇支付标准、范围和管理办法；四是统一基金管理，撤销各县财政专户，实现市级统一核算管理；五是统一业务规程；六是统一信息管理系统。

曲靖市麒麟区城镇居民医疗保险工作纳入年终目标责任考核

云南省曲靖市麒麟区自2008年5月底启动城镇居民基本医疗保险试点工作以来，通过三年的努力，工作进展顺利。截至2010年9月底，居民参保人数达15.7万。为减轻参保居民生病住院的压力，市政府出台新政策，提高参保人员住院医疗费最高支付限额，由1.5万元提高到2.5万元，减轻了参保人员的支付压力。截至今年9月，已有 11931人享受了城镇居民医疗保险待遇，人均支付费用达2500元，报销比例达到43.7%，较好地缓解了城镇居民“看病难、看病贵”的问题，城镇居民得到了实惠。

为圆满完成工作目标，麒麟区把城镇居民医疗保险工作纳入年终目标责任制考核，区政府和责任单位签订目标责任书。做到把握四个关键：准确把握参保范围；准确把握工作重点；准确把握工作原则；准确把握筹资标准。抓好四项工作：管好保险基金，提供安全保障；建好工作平台，提供基础保障；搭好服务平台，提供服务保障；带好工作队伍，提高人力保障。落实四项措施：加强领导，落实责任；加强协作，形成合力；加强宣传，营造氛围；加强督促，狠抓落实。

重庆市三项措施改善民生职工医保待遇提升

重庆市从今年10月1日起推出3项措施，进一步提高城镇职工的医疗保险待遇。

一是调整特病参保人员住院“门槛费”。职工医保市级统筹特病参保人员住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。二是提高床位费支付标准。将三级、二级和其他医院普通病房床位费的医保支付标准分别从原来的12元、11元、9元提高到22元、20元、18元。另外，对专设精神、烧伤、肿瘤、传染病床位费的支付标准，在该标准基础上还分别提高5元。三是增加特病病种。职工医保市级统筹新增4类特病（类风湿性关节炎、帕金森病、骨髓增殖性疾病、肌萎缩侧索硬化症），由目前的16类特病增加到20类。经测算，预计这3项措施将为参保人员减轻个人医药费用负担1.4。

东港市编制年度征缴计划努力实现应收尽收

9月份，辽宁省东港市医保中心组成医疗保险费清欠工作小组，深入欠费乡镇及企业进行清欠，累计催缴欠款20余万元，使今年的征缴率始终保持在95%以上。

为确保医疗保险费的应收尽收，东港市医保中心在深入企业抓征缴的同时，还采取了三条主要措施。一是认真测算并编制2010年度征缴计划，做到有的放矢，防止征收工作的盲目性和随意性。二是采取灵活的征缴方式方便企业缴费。针对部分企业因生产经营困难而无法正常缴费的问题，采取了暂缓缴费等方式。三是完善计算机网络管理，对欠费单位和个人按政策规定作出封锁医保卡处理，起到了催缴的作用。

四川省八市共建合作平台异地就医如同本地

9月17日，成都、德阳、绵阳、遂宁、乐山、雅安、眉山、资阳等八市医保(社保)局在成都经济区举行仪式，签署医疗保险区域合作协议。

从10月1日起，八市将按照协议约定，对定点医疗机构和定点零售药店实行“双定”互认，并纳入协议管理范围；八市医保经办机构建立异地结算服务窗口，受理委托结算服务；定点医疗机构将八市异地居住或退休参保人员视同本地参保人员，提供相同的医疗服务；将挂床、冒名顶替和弄虚作假等违规行为纳入协议考核范围；尽快完善异地就医结算信息系统，为八市异地居住或退休参保人员提供更加便利的服务。

六安市试行医保家庭病床保障老人医疗需求

近年来，安徽省六安市采取多项措施，切实做好“老有所医”的服务工作，保障了老年参保人员的基本医药需求。

2007年，六安市开展了社区卫生服务资源试点工作，将符合条件的社区卫生服务中心纳入试点范围，并给予相应优惠措施。目前，六安市提供住院服务的社区医疗机构共有7家。同时，通过降低住院起付标准、减少网络通信服务费、减少结算环节等多项措施，方便老年人社区就医，减轻参保人经济负担。

从2008年起，六安市实行异地就医上门结算服务，使得异地居住的退休人员报销不再难。截至目前，共为226人报销费用53万余元。

为妥善解决部分年老体弱、行动不便和特殊病种的参保人员就医困难，今年六安市试行了医保家庭病床管理办法。家庭病床具有便利性、低廉性、可持续性等特点，从根本上解决了因病、因残等人员长期得不到相应治疗的实际困难。

石城县居民医保扩面征缴特困群体特别关照

江西省石城县医保局紧紧抓住“城镇居民基本医疗保险实行市级统筹”这一机遇，全力推进居民医保扩面征缴，取得较好成效。

该局抓住在校学生参保这一重点，加强政策宣传，营造参保氛围，共印制宣传小册子等资料3万余份，在开学前送到各中小学校发放，使广大学生及家长了解政策，积极参保；同时简化参保手续，完善参保服务，局领导带领业务骨干组成服务小组深入城区及乡镇各学校，培训经办人员，为群众答疑解惑，现场处理问题，确保了工作进度。

为全面推进扩面征缴，医保局还联系民政、残联等部门分头落实好低保对象和重度残疾人等特殊群体的参保工作，加强对各基层劳动保障所和居委会的业务指导，将医保服务延伸至乡镇及居民社区，形成了完备的扩面征缴网络。

井冈山市专项检查显示威力违规药店受到处罚

日前，江西省井冈山市医保局在全市范围内开展定点零售药店专项检查活动。重点检查医保管理人员是否能熟练掌握和运用医保相关政策，营业期间有无药师在岗；参保人员购药能否享受与现金购药同等优惠；是否存在伪造参保人员购药信息和费用单据，从个人账户中套取现金的现象；是否利用参保人员医保IC卡，采取以药易药，以药易物等手段，直接或变相销售化妆品、生活日用品、食品、医疗器械等，套取医疗保险基金的行为等。

此次专项检查共查实违规行为6次，对情节较轻的违规行为当场给予了批评和纠正；对严重违规的两家定点零售药店进行了停机刷卡1个月的处理。

锡林浩特市适度调整待遇水平退休人员再得实惠

今年以来，锡林浩特市大幅度调整城镇离退休人员养老金标准，并进一步完善机制、加强管理，巩固了全市养老金按时、足额发放的成果。

截至8月末，全市为5594名行政、企事业单位离退休人员（含遗属）按时发放养老金（含遗属生活费）7494万元，其中，为3488名企业离退休人员发放养老金3556万元，为258名企业单位遗属发放生活费67万元，为1698名行政、事业单位离退休人员发放养老金3784万元，为150名行政、事业单位遗属发放生活费87万元。赡养人数和发放金额同比增加887人、1841万元，人均月养老金领取额达到1675元，创历史新高。

涟水县社保优惠政策见效受益企业焕发生机

为减轻企业负担和稳定就业形势，江苏省涟水县2008年出台的助企业渡过难关的社会保险优惠政策已见成效，3年来累计为县内企业减负300万元，使受益企业焕发生机。

在保证企业职工社保待遇不降低的前提下，涟水县采取阶段性降低社会保险费费率、下调最低缴费基数、工伤保险定额缴费等优惠政策，使符合条件的困难企业享受相应的社保费用减免。一是降低职工医疗保险、工伤保险、生育保险缴费比例。二是降低社保最低缴费基数，最低缴费基数按照2009年社会平均工资的60%执行。三是工伤保险实行定额灵活缴纳办法。对小型企业及个体工商户农民工参加工伤保险采取按年定员定额缴纳，一类产业每人每年40元，二类产业每人每年80元，三类产业每人每年160元。

广安市城居医保实行门诊统筹

为进一步完善城镇居民医疗保险政策，适当提高参保居民的医疗保障水平，自3月1日起，四川省广安市开展了城镇居民基本医疗保险门诊统筹，统筹范围包含所有参加城镇居民医疗保险的人员(含参保大、中、小学生)。

按规定，参保人按统筹年度人均30元标准建立门诊统筹基金，所需资金从基本医疗保险基金中划拨。参保人就近选择一家定点医疗机构作为约定门诊医疗机构(原则上为二级及以下医疗机构)，并领填《城镇居民基本医疗保险门诊医疗签约单》。未成年人可由其监护人选择约定门诊医疗机构。在校学生由所在学校统一选择约定门诊医疗机构。

参保人员在约定的门诊医疗服务机构发生的门诊医疗费由门诊统筹基金按30%的比例进行报销，统筹年度每人最高报销标准为100元。在其他医疗机构发生的门诊费用，门诊统筹基金一律不予报销。

苏州市老外也能领到医疗救助金

来自英国的jeffrey于2009年参加了苏州市城镇职工医疗保险，并享受一体化医疗救助待遇。参保后，Jeffrey因心脏问题发生自负费用5880.6元，按照苏州市区2009年度医疗救助办法，可以享受到1100元医疗救助金。他由此成为我国首个领取到中国医疗救助金的外籍人士。

为了解决外籍人士参保问题，苏州市于2005年印发了《外国人、华侨和台港澳人员参加社会保险有关问题的通知》，将在苏工作的境外员工纳入了参保范围。按规定，2009年医疗自负费用超过4000元的所有参保人员即可享受800元～3万元的医疗救助金。据统计，2009年度苏州市区医疗救助金受益人数11034人，发放金额达到1821.36万元，较上年分别增长88.94%和61.97%。

曲靖市颁发2009年度离休干部健康奖

为了控制医疗费过快增长，纠正不合理的医药浪费现象，云南省曲靖市对离休干部医疗费实行健康奖励制度。根据《曲靖市劳动和社会保障局、曲靖市财政局〈关于核定市本级离休干部2005年度统筹医药费缴费基数的通知〉》要求，离休干部在当年年度内医疗总费用不超过6000元的，差额部分给予健康奖励。

近日，曲靖市医保中心对市本级2009年度享受健康奖的离休干部进行了清理核对，符合享受健康奖的离休干部有267人，费用合计1196980.36元。目前，清理核对工作已基本结束，拨付手续于3月办理。

磐安县多项医保新政惠及参保人

2009年是受国际金融危机影响最严重的一年，但浙江省磐安县积极应对，采取各项措施，使2009年成为参保人员得到实惠最多的一年，主要体现在以下几方面。

“一下浮”是临时性下浮缴费比例，对全县企业单位、自谋职业人员、灵活就业人员临时性下浮缴费比例。“一稳定”是稳定缴费基数，2009年度医保缴费基数实行零增长。“一降低”是降低住院、特殊病种和公务员特殊慢性病种的起付标准。“一补助”是建立自负医疗费用补助机制，参加城镇职工医保连续不间断缴费3年以上的人员，住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，个人自负超过3000元以上的部分，从医保统筹基金中予以补助80%。“二提高”是提高住院报销比例和统筹基金最高支付限额，参保患者一个年度内最高报销限额可达27万元。

承德市医保软件安全性能升级降低大额基金支出风险

为确保基金安全，加强基金支出管理，提高医疗保险软件安全性能，河北省承德市职工医保中心与某软件开发公司进行多次可行性论证及需求分析讨论，最终通过增加用户授权控制，实现了医保软件大额基金支出风险预警功能。

该功能选取了目前业务办理过程中几个与基金支出相关的风险点进行程序自动校验，包括个人账户划拨充值、异地安置人员个人账户返还、慢性病补助充值、手工报销基金支付等涉及基金支出的风险点。在这些风险点中当基金支出超过一定额度时，软件会自动提示必须输入业务主管人员密码，才能进行基金支出操作。通过增加这些功能，使程序自动校验与人为控制相结合，进一步提升了医疗保险软件的安全级别，确保了基金支出的安全，促进医疗保险工作有序运行。

郑州市上街区加强使用药品目录管理确保参保人员基本权益

为进一步做好新老《药品目录》使用和管理的衔接，加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制，切实保障参保人员的基本权益。近日，河南省郑州市上街区医保中心进一步完善两定单位的管理考核指标，加大监督检查力度，召开定点医院、药店会议，会上要求各定点医疗机构和定点零售药店要严格执行医疗保险药品支付规定，做好《药品目录》内药品名称的对应工作，及时更新信息管理系统的药品数据库。同时，将两定单位使用《药品目录》的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并进一步强调在年底考核中若有违规行为或发现有出售假药、劣药的现象，将扣除10%的保证金并取消定点资格。

石首市零容忍管理制度提升服务惠民心

为加强行业文明建设，提升行业服务水平，湖北省石首市医保局近日提出并向社会承诺“零”容忍管理制度。

1.要求工作人员对参保对象的服务“零”容忍，不得因任何原因与参保对象发生争执，对无理取闹者更应以理、以德服人。

2.要求完成工作任务“零”容忍，对上级部门或上级领导安排的工作任务，要不折不扣地保质保量按时完成，不得以任何理由推诿或拖延。

3.执行政策“零”容忍，要求工作人员认真钻研政策制度，不能因业务知识不熟而造成工作失误。

制度规定，违反者将受到经济与行政双重处罚

兴化市建立特色联席会议制度确保医保基金安全运行

江苏省兴化市为进一步加强医保基金管理，防范基金流失风险，出台了一系列医保基金监管办法，其中以建立市医疗保险基金使用监管联席会议制度最具特色。

2008年底出台的《兴化市城乡居民基本医疗保险基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》）明确了定点医疗机构、定点零售药店、参保人员及医保经办机构工作人员的各类违规行为及处理办法。同时，为形成合力，建立了医疗保险基金监管联席会议制度，成员包括市政府领导、监察、公安、财政、审计、劳动保障、卫生、药监和物价等部门负责人，并邀请检察院、法院负责人参加，联席会议主要是研究、解决基金监管工作中出现的一些重大问题。

《办法》的出台，使该市医保基金监管工作真正做到了“有法可依、违法必究”，走在了全省的前列。医保中心负责人多次强调，医保基金监管工作任重而道远，要根据新情况、新问题，不断创新监管办法、完善长效机制，树立好的典型，坚决整治违规、违法行为，确保医保基金的安全运行。

通江县六项制度落实到位基金监管机制完善

为规范基金管理，保证基金安全运行，四川省通江县医疗保险局坚持六项制度，严把基金征缴和支付关，全力编织医疗保险基金“安全网”。

一是坚持基金征收预决算制度。按参保单位严格编制基金征收预决算，确保基金足额缴纳。二是坚持实地稽核制度。现场稽核参保职工花名册、工资表、聘用文件等资料，确保应收尽收。三是坚持责任追究制度。对蓄意欠缴或瞒报漏报情节严重的，通过行政手段加强征收力度。四是坚持医疗费用报销内控制度。进一步明确各科室职责，保证即时结算，如实支付。五是坚持“两定”单位考核制度。通过加强网上监管，实现数据实时监控，实行末位淘汰等措施，严肃处理以卡套现等违规行为。六是坚持多渠道监督机制。设立医保基金投诉信箱，公布投诉电话。

韶关市设立科长值班专岗倾听参保群众呼声

为践行科学发展观，加强医保经办机构与百姓之间的沟通交流，广东省韶关市医保中心推出了“科长值班专岗”，设立至今已两周年。该岗的设立要求以“贴近百姓诉求，畅通民意渠道”为宗旨，通过与参保群众面对面的沟通交流，广泛听取群众合理化意见、建议和诉求，不断提高医保经办工作服务水平和窗口服务形象。

及时了解群众的意见和建议，不仅是密切党群关系、干群关系的重要途径，也是实现医保经办决策科学化、民主化的重要基础。设立“科长值班专岗”，是韶关市医保中心继设立咨询服务台、服务热线、设置意见箱、建立首问负责制等沟通渠道后深入听取参保群众意见、改进工作作风、提高服务意识的又一重要举措。

东台市医保磁卡功能升级可对接全省一卡通

为积极推进医疗保险地市级统筹，做好全省范围内“一卡通”工程的前期准备工作，进一步提升医疗保险卡的使用功能和安全性能，更好地为广大参保人员服务，江苏省东台市人力资源和社会保障局积极调整相关刷卡程序，组织专门人员，将医保磁卡升级为IC卡。

据了解，新的IC卡增加了加密功能和所有人图像等相关信息，既便于定点医疗机构和定点零售药店人卡核对，又能防止医疗保险基金的流失，全市27万人的医保卡换卡升级工作将分三批次进行，预计到2011年年底结束。

中国医药国际交流中心医疗器械监督管理国际论坛在京召开

为加强国内外医疗器械法规的交流，宣传我国的医疗器械监督管理制度和法规，跟踪国际医疗器械监管动态，不断改进和完善我国的医疗器械监督管理制度和法规，9月8日由中国医药国际交流中心主办的“医疗器械监督管理国际论坛”在京召开。

国家食品药品监督管理局副局长边振甲出席开幕式并就中国的医疗器械监督管理体制和法规的实施，以及加强医疗器械监管领域的国际交流，实施科学监管发表了讲话。

此论坛是迄今在中国举办的最大规模的医疗器械监督管理国际交流活动。内容覆盖医疗器械上市前审批和上市后监督所涉及的各个方面，体现了中国医疗器械监督管理部门对加强医疗器械的法规建设、促进国际交流、科学监管医疗器械、确保医疗器械使用中的安全性和有效性、保障患者利益的高度重视。

按规律办事才能实现医保制度的可持续发展。医疗保险的目标是保障人民的健康。但医疗保险基金是有限的，医疗保险机构既要维持自身的财务平衡，又要做到医保服务的公平和效率。需要采取一定的措施，使有限的资金发挥效能达到最大的利用效率。

根据国际经验，合理选择医保基金的补偿方式是提高公平和效率的关键。常用的基金补偿方式有两种：后付制和预付制。由于后付制存在较多的缺陷，现在国际上比较提倡采用预付制方法。医疗行业是一个技术性的行业：高技术、高风险、高责任，所以医疗技术不是人人都能掌握的，医疗保健知识不对称，具有一定的垄断性。目前很多地区采用的是后付制即服务按项目收费，由医生和医院来决定做什么项目，由于政策和经济上的激励很可能带来一些不合理的项目使用。多开项目，多收费，导致不合理的医疗费用增长。

预付制一般采用按病种付费或按人头付费。1.按病种管理和付费，可以发挥医院的管理人员和医生的积极性，主动想办法节省费用，用最有成本经济效益的方法来治疗病人，同时，在病种管理中还要进行质量的控制，在节省费用的同时优化治疗方案，提高医疗工作效率。2.按人头付费的总额预算，可使医疗行为发生很大变化，医院和医生会希望病人少生病或不生病。重视预防工作，进行健康教育，符合社会对健康的需求，大大节省了医保费用。例如：美国的健康维持组织（HMO），医保基金按照人头预付以后，医院专设护士团队岗位，实行24小时值班制，利用病人的档案信息，根据季节、天气状况等及时提醒相关病人要注意健康，避免病症发作。

——复旦大学公共卫生学院教授陈洁认为，改革医保付费制度是医疗保险发展规律的要求。在具体做法上，对社区基层卫生机构可以实行按人头付费的预付制，因为社区人口相对固定，医生可以做很多预防工作，如上海市今年医改的重点之一就是推广家庭医生负责制，以此来做好保健工作。但是在三级医院，由于其病人来自全国各地，且处理较多疑难大病，宜采用按病种付费。付费制度，关系医疗保险制度的成败，只有按规律办事，才能把这项惠民工程建设好。

（鄂州市医疗保险局 徐利剑）

（兰溪市医保处 胡素娟 刘 瑛）

（南宁市医保中心 吴新华)

(曲靖市麒麟区医保中心 叶兴权 孙刚)

（重庆市人社局 姚 红）

（丹东市医保中心）

（成都市医疗保险管理局 范 涛 杨永红）

（六安市医保中心 朱业江 汪永莉）

（石城县医保局 罗荣生）

（吉安市医疗保险处 曾繁明 郭 路）

（锡林浩特市社会保险事业管理局 韩 敏）

（涟水县人力资源和社会保障局 朱 桐 左丽丽）

（广安市医疗保险管理局 贺 炎）

(苏州市社会保险基金管理中心 昌小海)

（曲靖市医疗保险管理服务中心 张汝松）

（磐安县医疗保险管理处 陈仙桂）

（承德市城镇职工医保中心 史莉莉）

(郑州市上街区社会医疗保险中心)

（石首市医保局 吴丰海 刘红萍）

（兴化市人力资源和社会保障局 钱网林 张华根）

（通江县医疗保险局 李 海）

（韶关市医疗保险服务管理中心 雷 检）

（东台市人力资源和社会保障局 施 峻 周月明）

（中国国际医药交流中心 常永亨）