完善结算体系对医保基金管理的作用

吴海兰 张 蘅 刘荷薇

（卫生部北京医院 北京 100730）

完善结算体系对医保基金管理的作用

吴海兰 张 蘅 刘荷薇

（卫生部北京医院 北京 100730）

北京市医疗保险通过对定点医疗机构建立医疗费用定额管理、多种结算方式并存的结算模式，以及预警、审核机制，满足了医保付费的需要，降低了基金风险，确保了医保基金的安全。

医疗保险；医疗费用；结算体系

医疗保险基金管理一直是基本医疗保险管理的重点，基金的分配和合理使用成为重中之重。医保结算体系对医疗费用的控制和管理起到了关键性的作用，是医疗保险管理工作的重点和核心。科学、合理的医保结算体系可以保障医疗费用的合理支付，有效避免医疗保险基金的使用风险，同时对协调医、保、患三方的关系可以起到积极促进作用；医保结算体系的完善，可以减轻医疗费用稽核的压力，减少管理漏洞，确保参保人的医疗保险权益。探索、完善医保结算管理体系，是摆在医保工作者面前的重要任务。本文通过北京市医疗保险结算管理实践，探讨完善医保结算管理体系的路径。

一、运用病种定额指标结算，逐步形成医疗费用定额管理体系

1.确定部分住院病种定额付费制度

从2003年起，北京市医疗保险开始试行单病种付费，确定9项住院病种进行按病种付费。所谓按病种付费，是根据疾病诊断相关分组（DRGs），由医疗保险管理部门组织相关临床专家根据地区实际情况进行讨论和推算，以确定的标准支付定点医疗机构某一病种的医疗费用并进行“包干式”付费的管理方式。即实际结算时，无论医疗机构发生多少医疗费用，医疗保险基金均按预定的标准定额付费，超过或节余部分完全由医院自付或自收。由于医保基金所支付给医院的费用是固定的，病人个人支付的费用也可准确固定（见表）。

2.单病种付费的优势和问题

按病种付费调动了医疗机构参与医保基金管理的主动性，有效地控制了费用。医疗机构通过寻求合理的治疗流程，规范医务人员的医疗行为，加强了医疗质量控制，减少住院天数，减少过度检查和诱导性消费，提高了工作效率。对于实施效果比较好的医疗方案因地域付费标准而节余的部分，是对医院自主管理的良性激励。

单病种付费虽然有利于医保基金管理，方便参保患者对支付比例的理解，但对单病种的界定还比较粗糙，没有细化到疾病的级别、分期，对临时情况的发生还没有较为完善的处理方式，支付标准的合理性也有待讨论。如果支付标准不能适应医疗技术的更新速度，按病种预付费的方式势必会影响医疗质量，影响患者享受到应有的医疗服务。同时，医疗机构为了减轻固定预付费所带来的压力，过于机械地遵守和注重固定化的流程，对患者心理、社会医疗需求也会产生影响。所以，如何建立合理的定额标准，并动态持续维护管理这一标准，同时兼顾以人为本的医疗服务理念，是病种付费方式应进一步探讨的话题。

3.病种付费是未来医保付费的趋势

病种定额标准预付费方式给医院的运营会带来巨大机遇和挑战，但这种支付方式是遏制医疗费用快速增长、有效合理使用医保基金的治本措施。欧美以及部分亚洲国家已率先使用以DRGs为标准的病种付费方式，有效控制了医疗费用的过快增长，这些经验是值得我们借鉴的。按病种定额预付费的支付方式需要积累大量疾病统计信息，建立缜密、准确的付费标准，同时也需要医疗机构不断提高管理水平，加强对医疗流程、医疗质量的内部管理，实现可持续发展。

二、多种结算方式复合运用，增强结算制度的科学性、合理性、规范性

对于复杂而多变的医疗服务而言，任何单一的支付方式都不可能完美地解决医保基金管理问题。单一支付方式的局限性决定了必须综合运用多种方式，扬长避短，以发挥医保基金的最大使用效能。北京市医疗保险近期的改革目标为：缩小“后付制”付费方式的范围，扩大“预付制”付费种类，建立多元化、混合化的费用支付体系。因此，2009年北京市提出深化基本医疗保险门诊付费制度改革，实现“持卡就医、实时结算”的举措。

1.医疗保险门诊实时结算系统

（1）门诊持卡就医实时结算模式

实施“持卡就医、实时结算”即参保患者在门诊通过“社保卡”内的记录读取对诊疗付费信息实时分解，参保人员仅缴纳应自行负担的费用，其余费用（应报销部分）由医院先行垫付，经医保经办机构审核后再拨付给医院。

持卡就医实时结算，使参保人医疗费报销周期明显缩短。原有手工报销方式涉及到参保人员、医疗机构、医保经办机构等多重环节，报销周期长，参保人员垫付款负担重，假单据等骗保行为威胁着医保基金的安全。持卡实时结算解决了这些阻碍医保制度改革的“瓶颈”，实现了医疗保险基金管理的信息化，便于调整和控制。

（2）门诊实时结算依靠先进的技术支持

北京市医疗保险门诊持卡实时结算称得上是一种技术创新。由于参保人员在医疗机构付费时必须通过自身的“社保卡”读取相关信息，才可以根据相应的身份和参保情况分解出应缴纳的费用，因此参保人信息的安全和准确是实施实时结算的重点。实时结算信息系统具有两大优势：一是“卡网结合、脱网操作”。即使在发生网络中断、实时结算信息系统无法与社会保障信息系统进行数据交换的情况下，参保人员仍可暂时在医院端进行实时结算。二是“安全双密钥认证机制”。为了确保基金安全，医疗保险医疗费用结算方式采用对称密钥和非对称密钥相结合的技术手段。用对称密钥实现参保人的身份认证，保证数据传输存储的安全；用非对称密钥实现数字签名，保证交易数据、个人账户信息的真实性、完整性、不可抵赖性和事件的可追溯性，保证了卡内数据的准确性。

（3）门诊实时结算对医疗机构的影响

首先，由于门诊实时结算需医院为参保人垫付大量应由医保经办机构支付的费用，医院端资金周转的压力会明显加大。医保经办机构支付给医院的费用必须经过审核，所以被拒付的可能性也在增加。这两个原因都会导致医院费用风险加大。要求医院必须加强医疗服务管理，医护人员要掌握物价规定及医疗保险支付标准，医疗记录要规范、完整、详实，做到“零失误”。否则，一旦有误，信息就直接上传至医保经办机构，不及时纠正就会造成拒付。如此严格的要求是门诊持卡实时结算对医疗机构的一大挑战。

其次，参保人员报销支付交易平台前移至医疗机构，医院对就医参保人员、医务人员以及设备等的管理投入明显加大。以我院为例，据不完全统计，自2010年1月4日正式实施门诊持卡结算至2010年10月，共交易515336笔，总金额超过1.17；持卡挂号人数263592人次。医院医疗保险办公室每月有关持卡结算的咨询量约为1870人次，其中有关报销比例问题占76.47%。作为医疗机构端医保政策的窗口，医保办担负着大量的患者咨询工作。为减少拒付，明确医疗流程的变化，我院还进行了大量宣传培训，临床科室相关知识培训达30余场。由于医疗技术的不断更新，此类咨询、培训工作也将持续进行。

2.住院实时结算即将展开

从2011年开始，北京市还将在门诊持卡实时结算的基础上开展住院实时结算。参保人员急诊留观费用将按照住院费用报销比例支付。虽然已有门诊实时结算体系的基础，但医院端流程的改动，各种人力、物力的投入，还需各部门通力协作和社会的广泛宣传。

三、建立预警机制，调动定点医疗机构的积极性

我国社会医疗保险基金管理属于政府行为，基金分散于不同的社会医疗保险经办机构，未能够与社会保险的其他基金实行统一管理和统一运营增值。所以，医疗保险基金的管理面临着较大风险。利益驱动产生的道德风险、医患纠纷等问题，也迫切要求我们必须科学全面地分析医保基金面临的安全问题，建立完善的基金运行和风险预警机制。

表 北京市单病种付费支付标准表

国家方面，“中国卫生总费用核算小组”运用国民经济核算方法、计量经济学、卫生费用核算等方法，对我国医疗卫生总费用进行宏观、总量核算及预测，建立医疗总费用预测模型。北京市从2003年开始实行医疗保险医疗费用预警监控制度，主要是对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及拒付费用、人均费用等指标进行重点监控。通过按月、季度及年度等不同阶段的总结和数据分析，采取书面通报、网上查询等形式定期公布。对问题较多的定点医疗机构，向主管领导发放“预警告知书”，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗费用管理。北京市预警监控制度的建立，对定点医疗机构自觉加强医疗费用控制发挥了积极作用。

四、加强审核系统建设，预防拒付的发生

医疗费用审核系统，提供对参保人员就医监管和定点医疗机构监管两大类业务支撑，是控制医疗费用不合理增长的主要手段之一，也是减少大处方、大检查及重复住院等不合理医疗服务的主要方法。在加强对定点医疗机构的日常监管和违规处理方面发挥了重要作用。目前，医疗费用审核的内容及程序较为固定。内容大致可以分为五方面：患者的医保资格；收费合理性；用药合理性；检查治疗项目的合理性；其他内容，如个人自付、重复就诊等。基本程序为医疗机构在住院参保患者出院之日起3个工作日内完成住院医疗费用的结算工作，20个工作日之内将医疗费用结算信息上传、并将纸介材料报送到医疗保险经办机构。如医院因特殊情况需缓期申报医疗费用，应按照医疗保险有关规定申报审批。

此外，各医疗机构端也投入了大量人力物力，在3个工作日的结算期限内对医疗费用清单进行初步审核。院端的审核十分必要，起到及时发现问题、及时处理和规范的作用，预防拒付的发生，加快了费用结算速度。

五、科学测算，合理评估，降低基金风险

任何一种结算制度，都需要进行科学的测算和严谨的评估。以上所述的复合式结算制度更是如此。事前的测算、评估工作是规避、降低基金运行风险的有力保障。开展测算工作时，要准确预计测算期的统筹基金收入情况，根据前期的报销支出、病种结算支出、专科医院支出、综合性定点医院支出所占比例，以及各类支出的自然变化、政策性变化等情况，确定测算期各类支出所占份额，然后逐项确定各项定额指标标准。其中，综合性定点医疗机构的百门诊人次住院率和次均统筹基金支出定额两项指标承担的基金风险大，是测算重点。

同时，根据前期各定点医疗机构门诊人次数量和历年变化情况，预计下年门诊人次总量及各级别定点医疗机构指导占比价例。最后，将预计的统筹基金可支出总量和已经测算出的各级别定点医疗机构各项数据套入公式。推出次均统筹基金支出定额指标。指标确定后，还要依据可能发生的各种变化，进行模拟试算，评估，修正指标。

通过最近不断补充，完善，目前我院对防范基金风险、建立复合式结算制度的认知度较高。全院上下主动参与医疗保险管理，细化管理服务协议内容，健全内部管理机制，使医疗费用支出总量得到有效控制。

[1] 王琬.2009年中国医疗保障研究综述[J].中国卫生政策研究，2010（2）:34-39.

[2] 谭礼萍, 赵卉生. 国际疾病分类与医疗玻纤病种付费的关系[J]. 中国病案，2009，10（3）:25-26.

[3] 方皓，符策慧. 北京医保试点定额付费[J]. 中国医疗前沿, 2007,3:42-44.

[4] 朱时俊, 鲍玉荣，刘爱民，等. 北京地区医院按DRGs付费和临床路径应用研究[J]. 中华医院管理杂志, 2008,24(3): 145-147.

[5] 张迎嫒，张正华，常文虎，等．北京市医疗费用支付方式的现状及问题分析[J]．中华医院管理杂志，2008，24(3)：445-447．

[6] 李伟光, 杨丽华, 李俊，等. 医疗保险付费方式改革对医院的影响及其对策[J]. 中华医院管理杂志, 2010,6:464-465.

[7] 北京市医疗保险事务管理中心. 关于建立医疗保险费用预警预报监控制度的通知.2003.

[8] 北京市医疗保险事务管理中心. 北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书. 2008.

Improving the Function of Settlement System to the Management of the Medical Insurance Fund

Hailan Wu, Heng Zhang , Hewei Liu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)

Through establishing the coexisted pattern of quota management of medical expenses and Multiple payment in designated medical institutions, early warning, and review mechanism, medical insurance of Beijing have met the needs of the health insurance payment, reduced the Fund risk and ensured the safety of the health insurance fund.

medical insurance, medical expense, settlement system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-43-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.11

2010-12-23

吴海兰，女，卫生部北京医院医疗保险办公室助理研究员，长期从事医疗保险管理和研究工作。