求医疗保险运行规律之真务民众基本医疗保障之实

求医疗保险运行规律之真务民众基本医疗保障之实

医疗保险制度改革是公认的世界难题，从1994年“两江”试点到如今，我国的医疗保险制度改革已经走过了16年的风雨历程，也取得了一系列阶段性的成果。从十七大报告中的强调政府责任和投入，完善国民健康政策，建设覆盖城乡居民的医疗保障体系，到《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》中的加快推进基本医疗保障制度建设，政府对医疗保障的重视有目共睹，但距离全民保障的目标还有很长的路要走。

一、正确认识当前医疗保险中的突出问题

当前医疗保险的主要矛盾和突出困难是保障水平较低和管理体制障碍。较低的保障水平不能有效地减轻民众的医药费用负担，影响民众对医疗保险的信任度和支持度。保障水平较低，既与“资金困难”有关，更与管理水平有关；管理体制障碍主要表现在基本医疗保险的三大制度由两个部门管理，造成三大制度的城乡分割、地区分割和人群分割。

二、准确把握医疗保险的运行规律

首先，医疗保险在公平与效率平衡中运行。作为社会保障系统的子项目，医疗保险首先追求的是社会公平，具体体现在民众获得医疗保险机会的公平、负担公平和待遇享受机会的公平。同时，医疗保险对医疗保障资源乃至社会资源的优化配置具有影响作用，因而也强调效率，主要体现在医疗保险基金的筹集效率、使用效率和卫生服务的利用效率上。医疗保险只有在公平与效率的不断平衡中才能保持良性持久运行。

其次，医疗保险在满足大数法则的技术基础下运行。医疗保险通过社会化、广覆盖、提高统筹层次等方式，充分发挥大数法则的功效。

第三，医疗保险在尊重系统中每个利益相关者的正当利益，实现利益相关者在利益多赢的格局下运行，即参保人可以获得必要的保障、医疗保险保持良好的财务状况以及医疗卫生事业的正常运行和良性发展不受影响等。

三、切实保障民众的基本医疗需求

切实保障民众的基本医疗需求，有效减轻民众的医药费用负担，让医疗保险真正成为利民惠民的民心工程，是医疗保险运行的最终目标。为此，需要抓住医疗保险运行中的几个关键环节和指标：一是积极扩大医疗保险覆盖面，努力实现基本医疗保险三大制度的一体化管理，参保率保持在90%以上；二是适度提高保障水平，城镇职工基本医疗保险的保障水平可参照国际上职工医疗保险的保障水平，住院费用实际补偿比保持在70%～80%为宜，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度在逐步提高筹资水平的基础上，保障水平逐步与该目标靠拢；三是加强医疗费用监控力度，力争使医疗费用增长速度与GDP增长保持同步；四是合理控制基本医疗保险统筹基金的当年结余和累计结余，统筹基金当年结余率保持在15%以内，累计结余率保持在25%以内为宜；五是积极落实基本医疗保险的三大制度与城乡医疗救助制度的衔接，对于救助对象实行特殊的优惠政策，实现“能保则保”、“应救即救”；六是学习宣传和实施好《中华人民共和国社会保险法》。2011年7月1日起该法将正式实施，我们应当在法律的框架内办医保、做好事。

总之，“十二五”期间，我们应当坚决贯彻党中央、国务院的部署，齐心协力，迎难而上，不断深化改革，切实增强科学发展的内生动力，以人为本，在坚持为民办好事的同时，尊重和遵循医疗保险客观规律，推动我国医疗保险事业的又好又快发展，让医疗保险惠泽民生。

陈洁：有效发挥基金效能是可持续发展的核心问题

按规律办事才能实现医保制度的可持续发展。医疗保险的目标是保障人民的健康。但医疗保险基金是有限的，医疗保险机构既要维持自身的财务平衡，又要做到医保服务的公平和效率。需要采取一定的措施，使有限的资金发挥效能达到最大的利用效率。

根据国际经验，合理选择医保基金的补偿方式是提高公平和效率的关键。常用的基金补偿方式有两种：后付制和预付制。由于后付制存在较多的缺陷，现在国际上比较提倡采用预付制方法。医疗行业是一个技术性的行业：高技术、高风险、高责任，所以医疗技术不是人人都能掌握的，医疗保健知识不对称，具有一定的垄断性。目前很多地区采用的是后付制即服务按项目收费，由医生和医院来决定做什么项目，由于政策和经济上的激励很可能带来一些不合理的项目使用。多开项目，多收费，导致不合理的医疗费用增长。

预付制一般采用按病种付费或按人头付费。1.按病种管理和付费，可以发挥医院的管理人员和医生的积极性，主动想办法节省费用，用最有成本经济效益的方法来治疗病人，同时，在病种管理中还要进行质量的控制，在节省费用的同时优化治疗方案，提高医疗工作效率。2.按人头付费的总额预算，可使医疗行为发生很大变化，医院和医生会希望病人少生病或不生病。重视预防工作，进行健康教育，符合社会对健康的需求，大大节省了医保费用。例如：美国的健康维持组织（HMO），医保基金按照人头预付以后，医院专设护士团队岗位，实行24小时值班制，利用病人的档案信息，根据季节、天气状况等及时提醒相关病人要注意健康，避免病症发作。

——复旦大学公共卫生学院教授陈洁认为，改革医保付费制度是医疗保险发展规律的要求。在具体做法上，对社区基层卫生机构可以实行按人头付费的预付制，因为社区人口相对固定，医生可以做很多预防工作，如上海市今年医改的重点之一就是推广家庭医生负责制，以此来做好保健工作。但是在三级医院，由于其病人来自全国各地，且处理较多疑难大病，宜采用按病种付费。付费制度，关系医疗保险制度的成败，只有按规律办事，才能把这项惠民工程建设好。

周绿林 江苏大学管理学院教授