吻合器痔上黏膜环切除术配合血栓剥除术治疗环状嵌顿痔

邓业巍，张胜威，王华胜，胡方宽，李晓洁

（郑州人民医院 肛肠外科，河南 郑州450003）

环状嵌顿痔是肛肠科一种临床常见疾病，因肛门括约肌痉挛，使外脱痔核静脉及淋巴回流不畅，致局部肛缘水肿，剧烈疼痛，痔核常有不同程度的溃烂，并合并血栓形成，严重时致脱出痔核坏死［1］。自1998年意大利学者Longo［2］根据“肛垫下移学说”，报道了吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）成功治疗Ⅲ、Ⅳ期环形脱垂性内痔以来，PPH 术用于治疗重度混合痔已被广泛认可［3］。但将其用于治疗环状嵌顿痔则报道较少，对急性环状嵌顿痔是否适用PPH手术，多数学者持反对态度。我科自2008年3月至2010年12月对环状嵌顿痔行PPH＋血栓剥除术治疗与分段外剥内扎术治疗进行了临床疗效分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自2008年3月至2010年12月郑州人民医院肛肠外科收治的20～65岁之间患者。入选病例109例，根据随机数字表法，按照入院就治先后顺序将109例有明显手术指征而无手术禁忌证的环状嵌顿痔患者随机分为A组（PPH＋血栓剥除术）和B组（分段外剥内扎术）。A组62例，男47例，女15例；年龄23～63（35.63±8.02）岁。B组47例，男35例 ，女12例；年龄25～51（34.5±6.20）岁。全部病例均为痔核环形脱出嵌顿而不能自行还纳，伴肿胀，剧痛，外痔部分血栓形成。2组患者的性别、年龄及入院病情间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

A组采用由北京中法派尔特有限公司提供的一次性的痔上黏膜环切吻合器，患者腰麻下采取折刀位，术区常规消毒铺巾。首先对痔核内血栓进行剥除，于痔核表面放射状切开，完整剥出血栓，切口不缝合。以圆形肛管扩肛器芯扩肛片刻，置入扩肛器并固定，以痔核脱垂最明显处齿线上方约2～4cm处进针用7号线行荷包缝合，缝合时对侧贯穿一条7号丝线作为牵引线，旋开吻合器至最大，经肛管将抵钉座导入荷包线上方，收紧荷包线至松紧适宜后打结，用带线器自吻合器侧孔引出荷包线及牵引线，同时适当牵引荷包线及牵引线，将尽可能多的黏膜均匀牵引进入吻合器套管仓内，且在同一水平面，同时旋紧吻合器的尾翼至规定的刻度线，女性患者需确定阴道后壁未进入吻合器套管内，击发吻合器处于关闭状态约30min，反向旋转尾翼360℃将吻合器退出。检查吻合口有无出血，若有搏动性出血，用4号丝线跨越吻合口行“8”字缝扎止血，对于较大皮赘者，可行单纯皮赘切除。检查切除痔上黏膜组织是否完整，肛内塞入太宁栓2枚，术毕。

B组操作方法为：麻醉成功后取侧卧位，扩肛至能容纳4～6指，根据环状嵌顿痔的自然分界，设计手术切口的范围和个数，充分考虑保留足够的肛管皮桥。组织钳钳夹内痔基地部，在外痔边缘作“V”形切口，在皮下静脉丛与内外括约肌之间剥离至齿状线上0.3cm，再以中弯钳自根部钳夹，7号丝线贯穿缝扎。同样方法剥离结扎其它内外痔核。需注意，各结扎点应上下错开，不处于同一平面，两切口之间应保留3mm以上的肛管皮桥，肛管皮桥下血栓组织亦要彻底剥离。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3～5d，正常饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，每日便后坐浴，保持肛门部清洁卫生，常规换药，微波治疗。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2组患者手术过程均顺利，术后2组患者的症状均缓解，创面基本愈合后出院。2组临床观察指标结果见表1。

表1 2组患者临床观察指标比较（¯x±s）

由上表可见，A组患者的手术时间明显短于B组（P＜0.01），在术后24h内的VAS评分均低于B组（P＜0.01）。A组患者住院时间明显短于B组（P＜0.01）。2组患者术中止血均彻底，术后未发生大出血。A组患者术后肛缘水肿发生率（11.29%，7／62），显 著 低 于 B 组 （23.40%，11／47），（P＜0.01），其中A组患者有1例发生吻合口狭窄，B组患者有3例发生肛门狭窄，均给予局麻下对症处理。随访3～6个月，患者均无便血、脱出、疼痛及大便失禁。

3 讨论

环状嵌顿痔是肛肠科急症之一，采用手术切除已成为常规处理原则［4］。而且病理研究亦证实痔发生嵌顿后其病理变化仅仅是痔的病理发展至极严重阶段，并非由细菌感染引起。因此，嵌顿痔急诊手术也就不会引起细菌感染扩散等并发症［5］。以往主张暂时保守治疗3～4d后行分段外剥内扎术，其缺点是患者治疗周期长、痛苦大、术后并发症多，因为环状嵌顿痔行分段外剥内扎术不能使脱出的痔核完全还纳肛内，很多患者有肛周潮湿、肛周异物感等不适，影响患者生活质量。

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）的实质是使脱垂的病理性肛垫被向上悬吊和牵拉，恢复直肠末端正常的解剖结构，同时阻断痔上动脉对痔区的血供，术后痔核逐渐萎缩［1］。单纯行PPH术治疗环状嵌顿痔不能使脱出痔核完全还纳肛内，而我们采用PPH＋血栓剥除不仅很好的解决了单纯行PPH治疗环状嵌顿痔不能完全还纳的矛盾，而且亦解除了分段外剥内扎术易造成术后肛门狭窄等并发症的顾虑。通过我们临床研究，该手术方式大大缩短了患者的住院时间，最大限度的减少了术后各种并发症的发生。

我们认为在PPH治疗环状嵌顿痔术中需要注意如下问题：①荷包缝合的位置应根据痔及黏膜松驰的程度决定，一般在齿线上2～4cm处为宜。若痔严重者，位置稍偏低，这样会使悬吊作用更强。但不是越低越好，因为吻合口过低会使术后疼痛加重，如果吻合口在齿状线处则可能出现精确控便功能障碍而出现大便失禁［6］，若黏膜松驰重者，位置宜稍偏高，但位置太高，吻合口处发生无菌性炎症后，形成环状突起，易致肠腔狭窄，从而导致大便排出困难。②一般行单荷包缝合即可达到治疗效果，我们的经验是在荷包缝合至对侧时贯穿一条7号丝线作为牵引线，这样可保证黏膜切除均匀。同时行荷包缝合时最好从较大的痔核处进针，这样可切除相对多的黏膜，使该处痔核悬吊效果更明显。③充分剥离肉眼可见的血栓，以免术后疼痛、水肿。结合应用血栓剥除及皮赘切除，可做到不遗留回缩不全的内痔或外痔病灶，使创面愈合后肛门更美观、更舒适。其他如荷包缝合深浅、术中止血、麻醉方式等亦应注意。

我们研究应用PPH联合血栓剥除术治疗环状嵌顿痔安全有效，与传统手术相比较具有手术时间短，术后痛苦小，并发症少，恢复快等优点，具有广阔的应用前景。

［1］张东铭.痔病［M］.北京：人民卫生出版社，2004：227－275.

［2］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapling device：a new procedure［C］.Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998：3－6.

［3］Rowsell M，Bello M，Hemingway Dm.Circumferential mucosectomy（stapled haemorrhoidectomy）versus conventional haemorrhoidectomy：randomized controlled trial［J］.Lancet，2000（355）：779－781.

［4］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461－463.

［5］孙良平，肖振球，尹雪曼.嵌顿痔的临床病理研究［J］.广西中医学院学报，2003，6（1）：8－11.

［6］李春雨，于好，聂敏，等.吻合器痔固定术并发症的原因与处理［J］.中国医科大学学报，2009，38（5）：387－388.