彩超观察中期妊娠利凡诺引产前后胎儿－胎盘及颅脑循环血流动力学变化

柳 伟，洪 斌

（1.开封市第二人民医院 超声科，河南 开封475000；2.开封市第一人民医院 影像科，河南 开封475000）

我们应用彩色多普勒显像技术（color Doppler flow imaging，CDFI）观察、判断中期妊娠利凡诺引产者在注药前后不同阶段，胎儿脐动脉（umbilical artery，UA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）血流动力学变化，同时观察引产后胎盘的病理改变。

1 资料与方法

1.1 资料

中期妊娠要求引产者70例，孕20～26周，平均孕22.7周，年龄17～37岁，平均24.5岁。其中初产妇44例，经产妇26例。

1.2 彩色多普勒超声检查

使用ALOKA-prosoundα5彩色多普勒超声显像仪，探头频率3.5MHz。先用二维超声进行产科常规检查，均无异常发现。在标准的胎儿双顶径切面，将探头逐渐移向颅底，引入CDFI，显示左、右两侧MCA，进行脉冲DOPPLER取样，同时在UA胎盘侧进行取样。尽可能使声束与血流方向之夹角小，在获取8个以上心动周期频谱图形上进行频谱分析，测量收缩期最高流速（S）、舒张末期流速（D）和平均流速，通过仪器内部程序计算出搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及S／D比值。每条血管至少检测3次，取平均值。利凡诺注射后24h按以上方法再次检测。

1.3 利凡诺注射法

在二维超声引导下，于羊膜腔内最大液平羊水处注射利凡诺100mg，注射时避开胎儿及胎盘。

2 结果

2.1 中孕期胎儿MCA及UA血流波形检测的可行性

本组70例引产者在孕20～26周对胎儿共做了30次CDFI，均获满意图形。比较MCA及UA 2种血管的检测，后者较容易显示。前者由于中孕期胎儿在宫内胎动较频繁，使MCA超声定位较困难，需熟练了解中孕期胎儿脑血管解剖特点，注意操作手法，待胎儿安静时迅速定位，冻结图像，移开探头进行各数据的测量。

2.2 利凡诺注射前后胎儿MCA及UA血流变化

本组70例引产者在中孕期给胎儿注药前及注药后24hMCA、UA的S／D、PI、RI各测值情况见表1、表2。注药前各测量值与文献报道基本一致，反映了这一孕龄组胎儿血流动力学特点。注药后24h再次检测，发现MCA、UA各测值均较前明显下降，统计学处理差异均显著（P＜0.01）。

表1 利凡诺注射前后UA的PIRI、S／D比较（¯x±s）

表2 利凡诺注射前后MCA的PIRI、S／D比较（¯x±s）

2.3 引产后胎盘病理检验结果

肉眼观察胎盘基本完整，胎儿面光滑，质地柔软，母面均有多个大小不等的米黄色纤维斑点；绒毛膜板下腔有大小不一的片状血栓或凝血块，胎膜灰白。

镜下观察底蜕膜血管充血或出血，蜕膜细胞变性，片状凝固性坏死；绒毛膜滋养层细胞变性或坏死，绒毛间质的血管扩张、充血；包蜕膜白细胞浸润较少，有充血水肿。

3 讨论

胎儿－胎盘血循环是胎儿获取氧和营养物质的唯一渠道，其循环阻力的变化与胎儿生长发育有密切关系。UA的S／D、PI、RI值是测定胎盘外周阻力的指标，从血流动力学角度反映了胎儿－胎盘的循环状态。正常情况下，随着妊娠的进展，此3项指标逐渐下降，其中因S／D为最大收缩期血流速与舒张末期血流速之比，完全能反映胎儿－胎盘血循环的状况，并且不受入射声波与血流方向之夹角的影响，故目前国内外大多学者仅用此一项即作为判断胎盘功能的指标［1］。当S／D升高时提示胎盘阻力增高，胎盘功能不良，胎儿在宫内受损。一般孕22周至30周内，UA的S／D下降较迅速，30周后S／D＜3.0，下降趋势平稳。本组注药前UA的S／D比值为3.42±0.40，注药后24小时为2.71±0.57，注药前后2组比较差异显著（P＜0.01），说明药物在短时间内并没有使胎盘血管床的阻力升高。S／D升高时，胎盘三级绒毛小动脉数目明显减少，显微镜下仅见1～2条，而正常时有5～7条，提示S／D升高与胎盘内绒毛干的数量无关，而与绒毛内小动脉的数量减少关系密切［2］。本组引产后胎盘病理检验结果表明，蜕膜炎性改变伴大片坏死和绒毛间质血管扩张、充血是用药后短时间内胎盘病理改变的主要特点，这些变化尚未影响到肌性小动脉数量的减少，此时胎盘仍表现为一个低阻力的末梢血管结构。S／D升高有一个病理过程，首先是血管出现病变，继而狭窄，最后血管消失［3］。本组资料再次表明，临床病理妊娠是一个缓慢的过程，异常的S／D一般在妊娠30周后才表现出来。

MCA的S／D、PI、RI值直接反映了胎儿颅脑循环的动态变化。正常情况下，随着妊娠的进展，胎儿脑发育逐步完善，血液供应及氧的需求也逐渐增加，故各项指标均有降低的趋势，其中以孕28～36周最为明显，至足月时再略降低，故在整个妊娠期呈一抛物线状。胎儿缺氧时，S／D、PI、RI 3项指标中的PI下降最为明显，故称异常降低的PI MCA值即“脑保护效应”（brain-sparing effect，BSE）［2］。本组注药前PI为1.69±0.26，注药后24h为0.90±0.16，两者差异显著（P＜0.01），说明药物进入羊膜腔后，在羊水中的浓度迅速增高，一方面作用于胎盘，蓄积在蜕膜细胞中的药物通过酶的作用，使细胞分解、坏死；另一方面药物大部分通过羊膜分布在胎儿的各个器官及体液中，如肺、肾、胃肠道等，其中胃液中含量最高，说明羊水中的药物大部分被胎儿吞食，使胎儿中毒、缺氧、窒息。最初胎儿通过机体代偿机制使心输出量重新分布，脑血流量增加，此时CDFI可检测到明显下降的PI，但随着时间的推移，胎儿在宫内缺氧状况越来越严重，逐渐失去调节血液循环的能力，使脑等主要器官的血流量急剧下降，最终导致死亡。

本组资料表明，应用CDFI动态观察胎儿MCA、UA血流动力学变化是可行的。从孕20周即可获得全部数据，结合胎盘病理改变，进一步证实了MCA、UA各项指标的变化与妊娠病理之间关系密切。CDFI为临床判断胎儿在宫内的发育状况，预测围产结果和开展围产期保健，提供了可靠的依据，在优生优育工作中具有特殊的意义。

［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.4版.北京：科技技术文献出版社，2004：1 122－1 146.

［2］谢红宁.妇产科超声诊断学［M］.北京：人民出版社，2005：257－261.

［3］Peter Twining，Josephine M Mchugo，David W Pilling.胎儿产前诊断教程［M］.李胜利，戴晴，李辉，译.2版.北京：人民军医出版社，2009：99－106.