215例脑梗死患者神经眼科临床分析

程康鹏 魏世辉 邱怀雨 范 珂

2解放军第273医院眼科，新疆巴音郭楞蒙古自治州841000

3河南省人民医院眼科，郑州450000

脑梗死（cerebral infarction，CⅠ）是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺氧、缺血性坏死。我们对解放军总医院神经内科一年中收治的所有脑梗死患者进行系统的回顾性分析，研究有神经眼科表现的脑梗死患者的临床特点，以指导临床诊治。

1 对象和方法

调查解放军总医院神经内科一病区2009年6月1日到2010年6月1日住院的所有脑梗死患者的病历资料，将有神经眼科表现的脑梗死患者全部纳入研究组，记录患者一般信息、临床表现、影像学检查结果、基础疾病等数据，建立数据库进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

共调查脑梗死患者215例，其中有神经眼科表现的有49例，占22.48%，男性36人，女性14人，男女构成比为2.57，患者年龄为正态分布，平均（60.12±12.26）岁。

2.2 神经眼科临床表现

神经眼科症状：215例脑梗死患者中复视15例（6.98%）；视物旋转 13例（6.04%）；视野缺损 10例（4.65%），其中同向偏盲8例；短暂性视力下降7例（3.26%）；持续性视力下降6例（2.79%）。体征：有眼球运动障碍18例（8.37%），其中，外展受限9例，侧方凝视麻痹6例；眼球震颤17例（7.90%）；眼睑下垂 10例（4.65%）；瞳孔异常 5例（2.33%），其中双眼瞳孔不等大4例；眼睑闭合不全2例（0.93%）；视盘水肿1例（0.47%）。在所有神经眼科临床表现中，复视、视物旋转、眼球运动障碍、眼球震颤发生人数占所有脑梗死患者人数比例超过5%，属于常见临床表现。

2.3 脑梗死部位

49例有神经眼科表现的脑梗死患者都通过影像学诊断确定梗死部位（35例进行了MRⅠ检查，14例进行了CT检查），其中以腔隙性脑梗死、脑干梗死、枕叶梗死及小脑梗死比较常见，基底节、丘脑和额叶梗死少见，没有单独的颞叶梗死（表1）。

表1 有神经眼科表现脑梗死患者的病灶分布

2.4 神经眼科临床表现和脑梗死部位的关系

本组患者中，视力下降者的梗死部位多包括枕叶，视物旋转者多见于脑干或小脑梗死，复视多见于脑干梗死，视野缺损以枕叶梗死居多，眼球运动障碍多见于脑干或基底节梗死，眼球震颤多见于脑干梗死，眼睑下垂多见于和脑干相关的脑梗死。

3 讨论

脑梗死是神经内科常见病，既往已有学者对首诊眼科脑梗死患者的眼部表现〔1〕，或单一部位脑梗死的眼部表现做过报道〔2-4〕，目前尚缺乏对脑梗死患者神经眼科表现的系统研究。我们调查了解放军总医院神经内科1年中所有的脑梗死患者共215人，发现其中有49人有神经眼科的症状/体征，占所有脑梗死患者22.48%，说明神经眼科表现在脑梗死患者中比较常见。

本组脑梗死患者的神经眼科症状依次为复视、视物旋转、视野缺损和视力下降，体征依次为眼球运动障碍、眼球震颤、眼睑下垂、瞳孔异常、眼睑闭合不全和视盘水肿。引起神经眼科表现的脑梗死的部位以脑干、枕叶及小脑比较常见，基底节、丘脑和额叶少见，没有单独的颞叶梗死，这与视觉传导通路（包括传入系统和传出系统）在颅内走行和分布是一致的。

视觉传入系统从视网膜起始，由神经节细胞轴突形成视神经，视网膜鼻侧纤维在视交叉走行至对侧与对侧颞侧纤维形成视束，视束的大部分纤维到外侧膝状体换元，换元后的神经纤维轴突形成视放射，视放射的投射面积非常广阔，经过颞叶和顶叶的白质终止于枕叶视中枢。双眼的视信号到达枕叶视中枢后形成初级视觉，经过各个皮层功能区的加工及整合，最终形成完整的视知觉，其中顶叶主要进行运动觉、物体空间关系的感知，颞叶主要进行图形和颜色的感知。传入系统的病变可表现为视力下降、视野缺损、视神经萎缩、视盘水肿、RAPD阳性等。因住院患者未检查运动觉和图形觉，故顶叶和颞叶脑梗死患者检查出的神经眼科表现的较少，这点在临床工作中需要加强，即通过对患者运动觉等高级视觉进行检查，提高颞叶和顶叶脑梗死患者神经眼科症状/体征的检出率。

传出系统起始于大脑皮层，核上性的信号通过内侧纵束到达脑干，这里有与眼球运动有关的很多神经核团，主要是动眼神经核、滑车神经核和外展神经核，由神经核团发出神经纤维控制眼球向各方向运动。传出系统的异常表现主要有眼球震颤、运动障碍、眼睑下垂等。值得一提的是侧视中枢，它与凝视麻痹有关，分为皮质侧视中枢和脑桥皮质下侧视中枢。皮质侧视中枢位于额中回后部，控制双眼向对侧水平运动，当破坏性病变时（如脑出血、脑梗死）双眼不能向对侧运动，表现为双眼向病灶侧偏视；当刺激性病变时（如癫痫），双眼过度向对侧运动，表现为双眼向对侧偏视。脑桥皮质下侧视中枢位于外展神经附近的脑桥旁正中网状结构（paramedian pontine reticular formation，PPRF），发出的纤维到达同侧的外展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制，此处破坏性病变可造成双眼向病灶对侧共同偏视。本组患者其中有6人发生凝视麻痹，有3例皮层额叶脑梗死，表现为双眼向同侧偏视，1例脑干梗死表现为向对侧偏视，另有2例双侧基底节梗死，分别向左侧和向右侧凝视。

本研究还表明，脑梗死患者神经眼科的表现形式与脑梗死的位置有一定关系：视野缺损和视力下降多与枕叶梗死有关，复视多见于脑干梗死，视物旋转多见于脑干或小脑梗死，眼球运动障碍、眼球震颤和眼睑下垂多见于脑干梗死。这些临床特点有助于眼科医师对首诊于眼科的脑梗死患者作出初步判断，应引起关注。本组瞳孔异常的5例患者中只有1例是对光反射迟钝，其余4例均为双眼瞳孔不等大。这提示临床一线医师，特别是眼科医师，不仅要检查患者双眼对光反射情况，还要比较双眼瞳孔大小，如果发现双眼瞳孔不等大应注意排除脑梗死。

本组患者中腔隙性脑梗死占30.7%，是引起神经眼科表现最多的脑梗死类型，而且临床表现多样，包括视力下降、视野缺损（传入系统异常），以及复视、眼球运动障碍、眼震、眼睑下垂和闭合不全等（传出系统异常）。这与腔隙性脑梗死位置的广泛分布有关。有学者对腔隙性脑梗死和前部缺血性视神经病变（anterior ischaemic optic neuropathy，AⅠON）的关系做了研究，发现AⅠON患者中42.5%有腔隙性梗死〔5〕。

总之，有神经眼科表现的脑梗死患者占脑梗死全部患者的近四分之一，其中最多见的类型为腔隙性脑梗死、脑干梗死、枕叶梗死和小脑梗死。脑梗死的部位和神经眼科临床表现有相关性，可通过临床表现得到定位诊断。

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