基于“病证结合”探讨高度近视黄斑出血的病因病机

张 红 庄曾渊

高度近视黄斑出血是高度近视（high myopia）的眼底损害之一，多见于屈光度高于-8.00 D的患眼，因多累及黄斑中心，可严重影响视力〔1〕，为眼科难治性疾病。

高度近视黄斑出血属于内眼疾患，古代文献没有明确记载，现代中医眼科也无特定诊断，根据患者的主诉可归于 “暴盲”“视直如曲”“视瞻有色”等范畴；历代医家对近视的病因病机都有阐述。一般都认为是阳不足而阴有余，光华不能发越于远所致。但《证治准绳·七窍门》和《审视瑶函》中均指出能近怯远“非谓禀受生成近视之病”。所以中医文献中的“近视”“能近怯远”是常见的单纯性近视而非病理性近视，即通常所指的高度近视。因此，对于高度近视黄斑出血的病因病机仍需在中医理论指导下，结合临床症状进行分析。本文拟通过“病证结合”的方法，将病、证两个概念不同的诊疗体系结合起来，对高度近视黄斑出血的病因病机进行探讨，以提高辨证论治的准确性。

1 现代医家对高度近视黄斑出血的认识

现代医家根据中医基本理论及眼科辨证特点，对高度近视黄斑出血的辨证论治有如下认识。

1.1 从病位来看，责于肝、肾、脾

黄叔仁〔2〕根据中医眼科五轮学说，瞳孔之后各组织均属水轮，水轮属肾，且肝开窍于目，故认为本病为肝肾阴虚，精血不能上濡于目所致。观察九子还睛煎治疗高度近视眼的疗效，有效率为78.2%。其中21例（31只眼）初诊时有黄斑出血，治疗3个月内完全吸收，随访期间未发现再出血。

顾文斌〔3〕根据《目经大全》云“瞳神，均属乎肾”及《素问·金匮真言论》云“中央黄色，入通于脾”等古代中医论述，提出高度近视黄斑出血当从脾肾论治，以健脾补肾，养血明目为主。其中脾不摄血型，治疗以归脾汤加阿胶、血余炭、炒蒲黄、茺蔚子；阴亏火旺型，方用知柏地黄汤加阿胶、旱莲草、茜草、牛膝；肝郁化热型，方用丹栀逍遥散加秦皮、蒲黄、白茅根、耦节、郁金。

1.2 从病性来看，以虚为主

周宏健〔4〕认为高度近视属于变性性出血，其辨证多属虚证。故临床上用四物汤为基础方，随证加减治疗高度近视黄斑出血。早期出血加凉血止血药，如赤芍、生地黄、大小蓟、丹皮、白茅根、生蒲黄、香附等。中期出血加活血化瘀药，予桃仁、红花、地龙、丹参等。出血后期以四物汤加黄芪、党参、白术、茺蔚子等。配合血栓通以增强活血化瘀通络作用。

1.3 从病势来看，有兼证、变证

任征等〔5-6〕认为本病以虚为主，或虚中挟实，虚为其本，实为其标，既涉及肝、脾、肾三脏，又与气血异常有关。黄仲委等〔7〕以辨病和眼局部辨证相结合，认为高度近视眼黄斑病变主要责之脾虚。早期出血为脾虚不摄血，治以健脾统血。但血溢络外为瘀，瘀郁久可化热，应配合清热凉血药物。病久损及瞳神，伤及肝肾，治疗上应兼顾补益肝肾。

2 高度近视黄斑出血辨证分型的临床观察

我们曾对25例25只眼高度近视黄斑出血患者的临床资料，包括视力、矫正视力、屈光度、眼前节和眼底表现，以及眼底血管造影检查进行了回顾性分析〔8〕。 其中男性 6 例（6 只眼），女性 19 例（19 只眼）；年龄27～72岁，平均49岁；屈光度为-6.00～-21.00 D。总结高度近视黄斑出血主要有3种证型：两目干涩、口燥咽干、腰膝酸软、失眠多梦，眼底黄斑见出血斑，舌红少津、脉弦细数，为肝肾阴虚证；头晕耳鸣、五心烦热、心烦不寐、口燥咽干，眼前黑影遮挡，眼底黄斑部见新鲜出血斑，舌红少苔、脉细数，为阴虚火旺证；面色无华、倦怠乏力、纳食不佳、大便溏，视物有黑影，眼底黄斑部有出血斑，舌偏淡苔薄、脉细弱，为脾气虚弱证。以上证型均为虚证，随病程的进展可有虚中夹实。各型高度近视黄斑出血患均与肝肾阴虚证有密切关系，同时与阴虚火旺证和脾气虚弱证有关。在不伴CNV的黄斑出血中，7例为肝肾阴虚证，4例为脾气虚弱证，2例为阴虚火旺证，1例患者因全身症状不典型而无法分类。而在伴有CNV的黄斑出血中，6例为肝肾阴虚证，3例为阴虚火旺证，2例为脾气虚弱证。FFA、ⅠCGA检查可显示高度近视黄斑出血所体现的中医意义上的气血异常，结合中医眼科古文献，我们使用四物五子汤治疗高度近视黄斑出血，取得一定疗效。

3 “病证结合”模式对高度近视黄斑出血的认识

病证结合模式是在临床实践的过程中，将病、证两个概念不同的诊疗体系结合起来，对同一病例，通过对疾病病因、疾病发生发展过程中的病理变化的认识，了解全程疾病的发展规律，并在疾病发展的各阶段，根据临床表现及四诊资料，进行病机分析，确定辨证类型。这样，以病为经，以证为纬，经纬结合形成新的专病诊治体系，在中西医结合眼科临床中具有广泛的应用性。

目前认为中医内障眼病的病因病机多为七情过伤，劳倦过度等引起的精气耗伤，血脉阻滞，气血失调所致〔9〕。因此，有关高度近视黄斑出血的“病证结合”模式也归属于以精、气血、津液辨证为主线的眼底病规范化辨证体系中。现就高度近视黄斑出血的“病证结合”模式进行初步探讨。

3.1 从疾病总进程分析

高度近视黄斑出血的基本病因病机有两方面，即先天禀赋不足导致肝肾精血亏虚；后天失养致脉络闭塞，气血不充，目失所养，气血津液失其常道。结合西医的病理变化，我们从疾病总发展进程来看，其基本病机为脉络失养，具体演变过程见图1。

图1 “病证结合”模式对高度近视黄斑出血发病机制的认识

3.2 从疾病各阶段分析

从临床表现（全身和眼底表现）和病程分析来看，早期有漆裂纹而无新生血管的黄斑出血以肝肾阴虚，精血不足失于濡养为主。随着脉络膜新生血管形成，可引起反复出血，以阴虚火旺，郁热伤络为主。阴虚为本，兼火、兼瘀，为虚中夹实。因此，从病势进展分析，病机从正气虚演变成正虚邪实（表1）。

表1 高度近视黄斑出血的各阶段分析

3.3 高度近视黄斑出血时CNV的特点

通过分析高度近视眼局部病变的致病因素和病理性质，并结合本病的基本病机可以看出，高度近视黄斑出血时CNV的基本特点为阴血亏虚，目失濡养，久病生郁，郁滞化火。其火多为虚火，即阴虚内热、阴虚火旺的证候（图2）。

图2 高度近视黄斑出血CNV在不同时期的临床表现和辨证特点

4 小结

高度近视眼底病变是一个缓慢的发展进程，通过分析高度近视黄斑出血的发展和演变规律，形成病证结合模式下的脏腑、气血津液辨证方法，为临床治疗提供规范化的辨证思路。“病证结合”模式有助于“梳理”疾病的发展变化，使“辨病与辨证结合”更客观和准确。

[1]Gregory L，Louis B，Jayne S.2009-2010 Basic and Clinical Science Course[M].American Academy of Ophthalmology， 2009：95.

[2]黄叔仁，张哓峰.九子还睛煎治疗变性近视的临床观察[J].中医杂志，1991，（12）：30-32.

[3]顾文彬.辨证治疗高度近视黄斑出血32例[J].中国中医眼科杂志，1992，（2）：89-90.

[4]周宏健.中药为主治疗高度近视黄斑出血临床观察[J].中国中医眼科杂志，1996，（6）：214-216.

[5]任 征，张 珏.辨证治疗高度近视黄斑出血46例[J].河南中医，2003，23（7）：55-56.

[6]任 征，张 珏，韩红波.中医治疗高度近视性黄斑出血的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2007，17（2）：71-72.

[7]黄仲委，关国华.高度近视眼治验 3则[J].新中医，2002，34（2）：62－63.

[8]张 红，庄曾渊.高度近视黄斑出血荧光素眼底血管造影改变与辨证论治关系的初步研究[J].中国中医眼科杂志，2007，17（4）：192-196.

[9]庄曾渊，张丽霞，杨永升.基于病证结合的眼底病精气血津液辨证方法的研究[J].中国中医眼科杂志，2007，17（2）：99-100.