中西医结合治疗扩张型心肌病临床疗效观察及对血清PICP、PⅢNP 、TNF-α水平影响

徐 毅，买建修

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州450004)

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭为主要特征的疾病，常伴有心律失常，在我国的发病率为13/10 万～84/10 万，病死率较高。多由病毒感染对心肌组织的损伤，自身免疫或细胞因子介导的心肌损伤造成，病理改变以心腔扩张、心肌细胞肥大变性、纤维化改变为主［1］，临床常表现为气短乏力、浮肿、体循环瘀血等症状，目前尚无特效治疗药物，临床以对症治疗为主。2007 年3 月—2011 年3 月，笔者运用中西医结合的方法治疗扩张型心肌病取得了满意的临床效果，总结报道如下。

1 一般资料

选取我院心内科门诊及住院扩张型心肌病患者70 例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组35 例，男19 例，女16 例;年龄20～55 岁，平均(41.17 ±9.03)岁;病程2～9 年，平均(5.68 ±1.92)年;心功能(NYHA 分级)Ⅰ级7 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级11 例，Ⅳ级9 例;伴心律失常27 例。对照组35 例，男18 例，女17 例;年龄21～56 岁，平均(40.86 ±9.59)岁;病程3～10 年，平均(5.75 ±1.86)年;心功能Ⅰ级8 例，Ⅱ级7 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级10例;伴心律失常28 例。2组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照1995 年全国心肌炎、心肌病专题研讨会制订的特发性扩张型心肌病诊断标准［2］。

3 治疗方法

对照组给予西医常规治疗:吸氧，卧床休息，低盐饮食;地戈辛片0.125～0.25 mg/次，1 次/d，口服;培哚普利片2～4 mg/次，1 次/d，口服;螺内酯片20～40 mg/次，1 次/d，口服;酒石酸美托洛尔片6.25～12.5 mg/次，2 次/d，口服;视病情变化，酌情应用去乙酰毛花苷注射液0.2～0.4 mg、呋塞米注射液20～40 mg 静脉推注。

治疗组在对照组治疗基础上加服中药汤剂，药物组成:党参20 g，黄芪30 g，制附子10 g，桂枝12 g，丹参30 g，赤芍25 g，红花12 g，葶苈子30 g，桑白皮30 g，茯苓30 g，水蛭5 g，陈皮12 g，生地黄20 g，五味子30 g，炙甘草15 g。每日1 剂，水煎2 次取汁400 mL，分早晚各温服1 次。

2组均以2 周为1 个疗程，治疗2 个疗程。

4 观测指标

①左心室射血分数(LVEF);②6 min 步行距离(6MWT)，依Peeters 方法进行［3］;③血清Ⅰ型、Ⅲ型前胶原羧基端肽(PICP、PⅢNP)和肿瘤坏死因子(TNF-α)，试剂盒均购自上海建成生物科技有限公司，采用ELISA 法检测，严格按照实验步骤进行操作。

5 疗效判定标准

显效:喘促、水肿消退，心功能明显改善，心脏射血分数接近正常。有效:喘促、水肿明显减轻，心功能改善，心脏射血分数有提高，日常活动稍受限，休息可缓解。无效:以上症状无改善或恶化。

6 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计分析软件处理。计量资料数据以均数()± 标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05 为差别有统计学意义。

7 结 果

7.1 2组疗效对比

见表1。经Ridit分析，u=2.68，P＜0.01，差别有统计学意义。

表1 2组疗效对比

7.2 2组治疗前后LVEF、6MWT 对比

见表2。

表2 2组治疗前后LVEF、6MWT 对比 ±s

表2 2组治疗前后LVEF、6MWT 对比 ±s

注:与同组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组治疗后对比，## P＜0.01。

LVEF/% 6MWT/m治疗组 45 治疗前组 别 例数 时间37.36±3.75 209.37±78.80治疗后 56.29±6.30＊＊## 328.68±65.28＊＊##对照组 45 治疗前 38.51±3.18 211.69±77.59治疗后 47.87±5.33＊＊ 263.91±62.53＊＊

7.3 2组治疗前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平对比

见表3。

表3 2组治疗前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平对比 ±s

表3 2组治疗前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平对比 ±s

注:与同组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组治疗后对比，## P＜0.01。

组 别 例数 时间 PICP/(μg·L －1) PⅢNP/(μg·L －1) TNF-α/(μg·L －1)治疗组 45 治疗前81.25 ±18.78 156.22 ±21.59 72.26 ±13.70治疗后 47.02 ±16.93＊＊## 85.30 ±16.90＊＊## 25.85 ±6.82＊＊##对照组 45 治疗前 82.10 ±19.86 152.17 ±20.35 73.15 ±15.23治疗后 65.39 ±19.97＊＊ 103.51 ±17.88＊＊ 50.07 ±6.51＊＊

8 讨 论

根据扩张型心肌病的临床症状和发病特点，可将其归属于中医学“心悸”、“胸痹”等范畴。其病因有二:一者乃先天不足。二者为后天失养，外邪乘虚入侵，痹阻气血津液，耗损心气阴血所致。病位在心，与肺脾肾3 脏密切相关，总属本虚标实、虚实夹杂之候。究其本，乃心气不足，推动无力而成瘀血，肺脾肾3 脏虚损，气机、津液运行不畅而致气机阻滞、痰湿内生。其标当是气滞、瘀血、痰湿互为因果，使气血失养，加重病情。故临床治疗，益气与养血并用，行气与化湿、祛瘀同施，养心与补肺、健脾、益肾兼顾，方能收到较好的治疗效果。本研究中药以党参、黄芪补益心、肺、脾3 脏之气，制附子温肾阳以暖心阳、健脾阳，共为君药;丹参、赤芍、红花、水蛭活血化瘀，葶苈子、桑白皮、桂枝、茯苓健脾温阳、利水化湿，共为臣药;佐以陈皮理气化痰，生地黄、五味子补血养心;炙甘草补益心气，调和诸药为使。本研究结果显示，联合中药治疗组能更好地改善患者临床症状，整体疗效显著优于单纯西药组(P＜0.01)，同时能更显著提高心脏射血分数和6 分钟步行距离(P＜0.01)，提示联合中药治疗组在改善患者心功能及日常生活质量方面是显著优于治疗组的。

扩张型心肌病最主要的病理改变就是心肌间质纤维化［4］，其中以左心室心内膜和心肌为重，最终使心肌顺应性降低，硬度增加，导致心脏舒缩功能障碍。心肌间质胶原网络是保持心脏结构完整，维持心室正常功能的重要成分，主要由Ⅰ型和Ⅲ型胶原构成。在扩张型心肌病发病过程中，Ⅰ型、Ⅲ型胶原异常增生所引起的心肌胶原基质重构是导致心肌间质纤维化的主要原因［5］，胶原的合成则是在细胞内首先合成前胶原，然后再释放到细胞外才能转换为胶原纤维。PICP、PⅢNP 就是脱离前胶原后以游离形式进入血液的肽段，其升高反映出胶原纤维合成的活跃，其水平与心肌Ⅰ型、Ⅲ型胶原的合成状况、心肌纤维化程度、心功能分级呈正相关［6－7］。炎性反应也是扩张型心肌病的重要病理改变，同时也是导致心肌间质纤维化的一个重要环节［8］。TNF-α 是一种具有多种生物活性的炎性细胞因子，在扩张型心肌病的发病过程中，可以通过激活内皮细胞、招募炎症细胞、增加炎性细胞因子的产生等多种途径来抑制心肌收缩力，促使心肌肥大、心肌细胞纤维化等改变，导致心功能不全的发生［9］。本研究结果显示，联合中药治疗组在降低血清PICP、PⅢNP、TNFα 水平方面显著优于单纯西药对照组(P＜0.01)，说明联合中药治疗组在抑制扩张型心肌病的炎性反应和心肌纤维化过程等方面显著优于单纯西药对照组。

［1］叶任高，陆再英. 内科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2003;333－334.

［2］全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会. 特发性扩张型心肌病诊断参考标准［J］. 临床心血管杂志，1995，11(6):324.

［3］Peeters P，Mets T.The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderlypatients with chronic heart failure［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，1996，51(4):147－151.

［4］孙桂芳，刘凤岐，孙萍，等.扩张型心肌病血清Ⅰ型、Ⅲ型前胶原水平与左室结构及收缩功能的关系［J］. 心脏杂志，2005，17(2):150.

［5］郭春艳，王明月，徐竹梅. 扩张型心肌病患儿血清PICP、PⅢNP检测及意义［J］.山东医药，2008，48(29):56－57.

［6］武利军，赵连友，郑强荪，等. 心肌纤维化患者血清细胞外基质的变化及其临床意义［J］. 临床心血管病杂志，2006，22(31):18－2.

［7］任崇雷，刘维永，张近宝，等. 血清细胞外基质用于评价风湿性心脏病心肌纤维化［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17(5):291－293.

［8］刘进军，万志强，马宾，等. 扩张型心肌病患者血清sICAM-1 与TNF-α 水平及临床相关性研究［J］. 临床心血管病杂志，2008，4(6):335－336.

［9］Sack M.Tumor necrosis factor-alpha in cardiovascular biology and the potential role for anti-tumor necrosis factor alpha therapy in heartdisease［J］.Pharmacol Ther，2002，94(1－2):123－135.