利胆排石汤治疗肝内胆管结石取石术后胆结石残留及胆管狭窄72 例

韩光宇，高 岩，李海林

(牡丹江医学院附属红旗医院普外科，黑龙江 牡丹江157011)

肝内胆管结石是一种外科常见疾病，也是比较顽固的一种慢性病，临床上常表现为右上腹胀痛，可能蔓延至肩胛部位，病情严重的患者还可能反复发热以致出现黄疸。中医理论中无“结石症”病名记载，但是医治之方法常见于著述，病症类似于中医胃脘痛、胁痛等疾病。2006 年11 月—2009 年1 月，笔者尝试经胆总管切开取石术后采用利胆排石汤继续治疗胆石残留及合并胆管狭窄72 例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院确诊并收治肝内胆管结石病患87 例，所有患者均经胆总管切开单纯取石联合T 管引流术治疗术后发生黄疸或胆绞痛，均经B 超、核磁共振胆道成像、胆道造影、ERCP 检查确诊。采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组72 例，男39 例，女33 例;年龄14～76 岁，平均(46. 7 ±1.5)岁;病程18 个月～18 年，平均(10.0 ±8.0)年。对照组65 例，男38 例，女27 例;年龄15～75 岁，平均(45.8±1.7)岁;病程19 个月～17 年，平均(10.0 ±7.0)年。2组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则》［1］制订。肝胆气滞型:右上腹呈阵发性绞痛，痛引肩背;伴有低热、口苦、食欲不振或有轻度恶心呕吐，上腹压痛，腹肌轻度紧张，舌苔白或微黄，舌质淡红，脉弦细或弦紧。肝胆湿热型:右上腹呈持续性胀痛，痛引肩背，高热寒战，口苦咽干，口渴，恶心呕吐或出现巩膜黄染，身黄，尿黄，大便秘结，右上腹压痛，腹肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊，舌苔黄腻，舌质红，脉弦或弦滑。

2.2 西医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》［1］拟定。右上腹或剑突下呈持续性隐痛、胀痛或阵发性痉挛性剧痛，并向右肩背放射;有恶心、嗳气、泛酸、腹胀、食欲不振等消化不良症状，进食油腻食物后加重，严重时可见寒战、高热、黄疸;病程长，病程经过具有急性发作和缓解交替等特点。体查:右上腹胆囊区或剑突下可有深压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy 氏征可为阳性。B 超检查发现胆囊或胆管内有结石光团和声影，若为胆囊结石，则光团随体位变化而移动。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

符合中医辨证及西医诊断标准，且需要行外科手术切除胆囊、胆总管切开取石、胆道镜肝内胆管取石、胆总管T 形管引流且同意服用利胆排石汤辨证治疗者。

3.2 排除病例标准

检查发现胆囊和肝内、外胆管同时有多发性结石者;胆囊或肝内胆管结石＞1.0 cm 者;胆囊管或总胆管下端狭窄者;心、肝、肾功能严重损害者;妊娠、哺乳期妇女、精神病以及未按规定服药和无法判定疗效等患者。

4 治疗方法

对照组仅行外科手术，方法:胆囊切除，胆总管切开取石，胆道镜肝内胆管取石，胆总管T 形管引流;术后抗炎护肝治疗，T 形管观察护理，术后15～20 d 拔出T 管。

治疗组在对照组治疗基础上加服利胆排石汤，药物组成:鸡内金、金钱草、茵陈、郁金、乌梅、虎杖各30 g，威灵仙20 g，白芍、赤芍各15 g，枳壳、姜黄、制大黄、木香(后下)各10 g。加减:临床肝胆湿热者，加用白花蛇舌草、蒲公英各30 g;有肝气郁结症状者，加香附、柴胡各10 g;疼痛难忍者，加川楝子、延胡索各10 g;有肝郁脾虚症状者，焦三仙各10 g、白术15 g;便秘者，方中制大黄则换成生大黄，剂量视患者病情而定。药用冷水泡30 min，文火煎服，取300 mL，1 d 1 剂，分2 次口服。2组均以1 周为1 个疗程，连续治疗3 个疗程。

5 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［1］制订。治愈:术后各种病症立即消失，出院时，复查超声结石无残余，胆管无扩张。显效:术后病症减轻，结石清除，出院时复查超声有少量残余，或者结石变小。有效:术后病症有所减轻，出院复查超声，结石较治疗前有所减少或者轻微变小。无效:术后病症无变化，仍有腹痛、畏寒、发热表现，结石无变化或者变大，需到医院治疗者。

6 结 果

6.1 2组疗效对比

见表1。2组对比，经Ridit分析，u=3.60，P＜0.01，差别有统计学意义。

表1 2组疗效对比

6.2 2组胆石残留及合并胆管狭窄对比

见表2。2组胆石残留对比，经卡方检验，χ2=5.18，P＜0.05;胆管狭窄发生对比，经卡方检验，χ2=15.62，P＜0.01，差别有统计学意义。

表2 2组胆石残留及合并胆管狭窄对比

7 讨 论

虽然肝内胆管结石的相对发病率已下降至5%左右，但由于肝内胆管结石多伴有肝内胆管狭窄甚至多处狭窄，而狭窄的胆管难以纠正，常导致肝内结石不能取尽或术后复发，导致胆道再次梗阻引起胆管炎［2］，所以，建议术后服用利胆药物2～3 年帮助排石，减少结石复发［3］。

肝内胆管结石属中医学“胃脘痛”、“胁痛”、“黄疸”范畴，病因比较复杂，或由于中焦湿热、情志累伤，导致肝失条达，胆失疏泄;或由于饮食不洁，脾胃虚寒，导致肝郁血瘀，胆汁瘀滞，停积成石。利胆排石汤具有良好的扩张肝内胆管，改善肝内血液循环，增强胆汁排泄，消溶排石的作用［4－5］。方中鸡内金活血化瘀;茵陈、郁金疏肝利胆;金钱草增加胆汁分泌;虎杖疏达肝气;威灵仙、赤白芍、姜黄等通滞化瘀，缓急止痛;大黄清热利湿;枳壳、木香理气和胃，具有很好的消石效果;乌梅能松弛胆道、扩张胆管;大黄抗菌消炎;鸡内金、金钱草溶解结石，效果良好。本方药效佐配合理，能有效治疗肝内胆管结石取石术后残留及复发，并能够降低术后合并胆管狭窄发生率，值得临床推广。

［1］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国科学技术出版社，2002:361－390.

［2］王立新，徐智，凌晓锋，等. 肝内胆管结石不同治疗方式长期疗效报告［J］. 中国微创外科杂志，2006，6(3):172－174.

［3］刘新，周和成.肝内胆管结石的手术治疗［J］.中国社区医师:医学专业，2010(27):47－48.

［4］樊淡.利胆排石汤治疗胆石症72 例［J］.湖南中医杂志，2009，1(1):60－62.

［5］方志扬.清肝活血排石汤治疗肝内胆管结石45 例［J］.山西中医，2008，12(12):9－10.