苦参素足三里穴位注射治疗慢性乙型肝炎肝纤维化35 例*

徐亚莉，金建军，郑 昱，薛有平

(1.甘肃中医学院针灸推拿系，甘肃 兰州730000;2.青岛海慈医院肝病科，山东 青岛266033;3.甘肃中医学院附属医院针灸科，甘肃 兰州730020)

肝纤维化是继发于各种原因引起的肝脏炎症或损伤后组织修复过程中的代偿反应，以细胞外基质在肝内过量沉积为病理特征。我国是病毒性肝炎高发区，仅乙型肝炎病毒感染者达9 300 万，其中慢性乙型肝炎患者有2 000 万例。全球慢性乙型肝炎感染者3.5 亿，约25%慢性乙肝患者最终将发展为肝硬化，甚至肝癌［1］。由于各种原因所致慢性肝病在病程中伴随着肝纤维化的发生，因此，阻止和延缓肝纤维化的发生及发展对肝硬化有着重要的意义。本研究以血清HA、LN、Hyp 及肝功能为观察指标，观察苦参素足三里穴位注射对慢性乙型肝炎肝纤维化患者抗纤维化治疗效果，探讨其作用机制，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007 年12 月—2010 年1 月甘肃中医学院附属医院门诊或住院患者72 例，全部符合慢性乙型肝炎肝纤维化诊断标准。采用单盲、随机方法随机分为治疗组和对照组各36 例。剔除治疗组1 例，对照组2 例中途退出，资料完整的病例共69 例，其中男性38 例，女性31 例;年龄23～65 岁;病程1～19 年。2组患者在性别、年龄、病程方面，治疗组与对照组性别经χ2检验，年龄、病程经t 检验，2组差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。试验经医院伦理委员会研究同意，患者均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料对比

1.2 诊断标准

按照2000 年9 月中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学会西安会议联合修定的《病毒性肝炎防治方案》［2］予以确诊:(l)慢性乙型肝炎病史超过6 个月，血清HBsAg 阳性。(2)肝纤维化血清学指标:①透明质酸;②Ⅲ型前胶原;③Ⅳ型胶原;④层黏连蛋白，其中有2 项升高。(3)B 超检查符合慢性肝炎的改变:肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。

1.3 纳入病例标准

符合慢性乙型肝炎肝纤维化西医诊断标准;年龄在23～65 岁;血清ALT 小于正常值上限的10 倍;6 周内未用过抗病毒药或/和免疫调节剂者;受试者知情同意，并签署相关文件。

1.4 排除病例标准

合并HAV、HCV、HDV、HEV 等嗜肝病毒感染、酒精性肝炎及脂肪肝者;合并心血管、肾、肺、内分泌、血液系统、遗传性、代谢性、神经系统疾病及精神病患者;妊娠、哺乳期妇女;过敏体质，或对多种药物过敏者。

1.5 样本量计算

以分析计算近二十余年已发表的相关文献的疗效率为依据，采用多个样本率比较的样本含量估算公式［3］，设显著性检验水平α=0.05，检验效能(1－β)=0.90，估算得出每组的样本含量为33 例，考虑脱落等因素扩大10%，每组样本设计为36 例。

1.6 随机分组方法

采用随机对照试验。将入选的病例取自然数字1，2，3，……，100 进行编序。用fx－122s CASIO 计算器随机数字键取随机数字100 个。产生的随机分配序列被放入按顺序编码、密封、不透光的信封中。当确定受试对象的合格性后，按顺序拆开信封，将尾数为偶者分为试验组，奇者分为对照组。然后经2 次调整，使试验组与对照组各36 例。

1.7 治疗方法

2组均给予基本保肝治疗:维生素 C 100 mg/次，每日3 次;肌苷400 mg/次，每日3 次。观察期间停用其他抗病毒、抗纤维化、调节免疫功能药品和制剂。对照组给予复方鳖甲软肝片(内蒙古福瑞中蒙药科技股份有限公司生产，50 mg/片，国药准字Z19991011，产品批号20051016)口服治疗，200 mg/次，每日3 次。治疗组加用苦参素注射液(兰州大得利生物化学制药厂生产，国药准字H62020894，产品批号0512151)穴位注射治疗。取双侧足三里，使用2.5 mL 一次性注射器抽取苦参素注射液2 mL，碘伏局部消毒后刺入穴位，进行提、插、捻、转手法，待得气后，回抽无血，缓慢注入苦参素注射液，每穴1 mL，每周3 次，10 次为1 个疗程，疗程间休息3～5 d。2组均以6 个月为观察周期。

1.8 观察指标

血清透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)采用上海海军医学研究所生产的放免药盒测定。羟脯氨酸(Hyp)采用南京建成生物医学工程研究所提供的羟脯氨酸检测试剂盒，标准品采用试剂盒附带标准品。肝功能主要包括:丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酸转肽酶(GGT)、A/G(白/球蛋白比例)，用美国雅培公司生产的ALCYON300 全自动生化分析仪检测。

1.9 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0 统计软件进行处理。计数资料用χ2检验;等级资料用Mann-WhitneyU 检验;计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较先进行方差分析，采用Dunnettt检验;本组治疗前后对比采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血清HA、LN、Hyp 对比

见表2。

表2 2组治疗前后血清HA、LN、Hyp 对比 μg/L，±s

表2 2组治疗前后血清HA、LN、Hyp 对比 μg/L，±s

注:与本组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组治疗后对比，## P＜0.01。

组 别 例数 时间HA LN Hyp治疗组 35 治疗前319.68 ±43.81 281.36 ±29.17 279.67 ±30.47治疗后 125.28 ±14.28＊＊## 115.88 ±14.83＊＊## 119.73 ±14.37＊＊##对照组 34 治疗前 333.78 ±44.35 247.58 ±24.26 275.12 ±34.14治疗后 166.18 ±24.76＊＊ 142.18 ±19.34＊＊ 159.61 ±19.15＊＊

2.2 2组治疗前后肝功能指标对比

见表3。

表3 2组治疗前后肝功能指标对比 ±s

表3 2组治疗前后肝功能指标对比 ±s

注:与本组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组对比，##P＜0.05。

组 别 例数 时间 ALT/(U·L －1) AST/(U·L －1) GGT/(U·L －1)A/G治疗组 35 治疗前 275.47 ±32.45 259.14 ±28.51 93.86 ±13.86 1.65±0.17治疗后 44.78 ±5.15＊＊## 46.45 ±5.57＊＊## 46.43 ±5.81＊＊##1.82 ±0.21对照组 34 治疗前 283.56 ±26.52 264.76 ±27.53 100.39 ±13.85 1.63 ±0.17治疗后 64.36 ±9.65＊＊ 66.59 ±5.66＊＊ 50.45 ±5.42＊＊1.71 ±0.24

2.3 2组随访结果

完成观察后6 个月，患者复查肝功能，治疗组35 例病例中肝功能正常者21 例，对照组34 例病例中肝功能正常者9 例，经卡方精确检验，组间差别有统计学意义(P＜0.01)，说明苦参素足三里穴位注射疗法对慢性乙型肝炎肝纤维化善患者肝功能有较强的改善作用，从而达到减缓肝纤维化启动的目的。

3 讨 论

血清学指标的联合检测，是诊断肝纤维化的安全而敏感的方法。HA 是肝纤维化最有效的诊断指标，早期即见显著增加，可反映肝纤维化的程度、活动性，对判断预后也有重要临床意义［4］。LN 主要来源于星状细胞，肝纤维化时，窦壁出现LN，可反映肝窦毛细血管化和汇管区纤维化，且与肝纤维化程度和门静脉压力呈正相关［5］，可作为诊断早期肝纤维化的指标之一。Hyp 是一种非必需氨基酸，几乎所有的羟脯氨酸都存在于胶原中，胶原蛋白在肝脏内约占蛋白总量的5%～10%。当肝脏发生纤维化时，胶原蛋白可增加50%左右。胶原是肝纤维化时细胞外基质的主要成分，故肝组织羟脯氨酸含量能客观地反映肝纤维化程度［6］。3 项指标的升高幅度与肝纤维组织增生程度是同步的，呈良好的相关性，可大大提高临床诊断的准确性和可靠性。

苦参素是从中药苦豆子中提取的一种生物碱，苦参素注射液的成分，98%以上为氧化苦参碱。药理学研究证实，苦参素具有直接抗乙型肝炎病毒，减轻肝脏炎症活动度，抑制肝内胶原合成及抗纤维化作用［7］。苦参素还具有抗脂质过氧化作用，从而达到保护肝细胞、抑制HSC 合成和分泌ECM 及转化生长因子(TGF-β1)等促纤维形成因子的作用［8］。本研究观察结果与文献报道一致。

足三里穴是足阳明胃经合穴，胃的下合穴，为保健要穴，有调理中焦、疏通经络、扶正祛邪的功效，是目前实验研究与临床应用治疗肝病较多的穴位。足三里穴对消化系统有明显的调整作用，且能有效提高细胞免疫功能［9－10］。研究表明，针灸对肝功能的影响是多方面的，其中穴位的特异性发挥了重要作用［11］。穴位注射是一种针刺和药物相结合治疗疾病的一种方法。研究表明，通过穴位注射给药，可使药物的作用明显增强［12］。

本研究采用苦参素注射液足三里穴位注射治疗慢性乙型肝炎肝纤维化患者能够明显降低血清HA、LN、Hyp，能够明显改善患者肝功能，与对照组对比，差别有统计学意义(P＜0.01 或P＜0.05)，说明本治疗方法能阻断肝纤维化进程。其机制可能是:苦参素的上述药理作用配合穴位的功效，通过经络从内调整脏腑功能，达到健脾疏肝、益气排毒之功效，从多方位、多靶点发挥作用，使基底膜的纤维组织降解，基底膜转化，抑制成纤维细胞增生，减少胶原在肝内沉积，提高胶原酶活性，促进胶原纤维的分解，从而达到减缓肝纤维化启动的目的。

［1］Lu FM，Zhuang H.Management of hepatitis B in China［J］.Chin Med J (Engl)，2009，122(1):3－4.

［2］中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学会. 病毒性肝炎防治方案［J］. 中华传染病学杂志，2001，19(1):56－62.

［3］刘勖.临床实验设计与数据处理(四)［J］.疑难病杂志，2003，2(1):85－87.

［4］Tran A，Hastier P，Barjoan EM，et al. Non invasive prediction of sever fibrosis in patients with alcoholic liver disease［J］. Gastroenterol Clin Biol，2000，24(6－7):626－630.

［5］崔东来，姚希贤.肝纤维化的血清学检测［J］.世界华人消化杂志，2000，8(4):683－685.

［6］Milani S.Cellular localization of type Ⅰ，Ⅲand Ⅳprocollagen gene transcrips in normal and fibrotic human liver［J］.A m J Pathol，1990，137(l):59.

［7］王国俊. 苦参素药理机制的探讨［J］. 上海医药杂志，1998，3(2):78.

［8］杨文卓，曾民德，范竹萍，等. 氧化苦参碱防治半乳糖胺诱导大鼠肝纤维化的实验研究［J］. 中华肝脏病杂志，2002，10(3):193－196.

［9］刘树莺.穴位注射对慢性乙肝病毒携带者血清标志物的影响［J］.中国针灸，1996，16(3):7.

［10］陈永康，宋业宏.针刺足三里对HbsAg 携带者免疫功能影响的研究［J］.中国针灸，1993，13(2):33.

［11］金建军，徐亚莉，郑昱. 穴位注射对非酒精性脂肪肝血脂代谢及肝功能的影响［J］. 中国针灸，2006，26(2):101.

［12］周爱玲，刘祖舜.穴位注射的穴位相对特异性续探［J］.上海针灸杂志，1999，18(l):33.