经皮穿刺臭氧消融术结合中医药治疗腰椎间盘突出症89 例

谢国平，魏凌锋，刘文刚，许学猛，曹金梅，赵传喜，鲁 海

(广东省第二中医院骨一科，广东 广州510095)

腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，目前针对其治疗的方法很多，归纳起来有保守治疗和手术治疗。保守治疗对病情轻、病程短的患者疗效好，但仍有部分患者无效;针对重度椎间盘突出患者往往需要采用手术治疗才能缓解症状;针对部分患者影像学表现轻中度突出或膨出，保守治疗疗效不理想，可以选择手术，但手术具有风险高、费用高、易继发腰椎不稳等缺点。近年来微创技术的迅猛发展，臭氧作为一种强氧化剂，1988 年意大利Pietrogrande 首先将臭氧用于治疗腰椎间盘突出症［1］。1998 年Muto 等［2］报道，经皮穿刺椎间盘注射O2与O3混合气体治疗腰椎间盘突出症，取得了较好的疗效。2000 年该技术引入我国，其介于手术与非手术治疗之间的微创技术具有创伤小、风险低、手术操作简单的优势，易被患者接受。2008 年1 月—2011 年4 月，笔者对89 例腰椎间盘突出症患者采用经皮穿刺臭氧消融术结合中医药治疗，并随访3 个月，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院骨一科进行臭氧消融术结合中医药治疗的腰椎间盘突出症患者89 例，其中5 例因缺乏影像学报告或随访不成功已剔除。CT 或MRI 检查发现腰椎间盘突出或膨出或并椎管狭窄。其中男37 例，女52 例;年龄最大85 岁，最小23 岁;病史最长12 年，最短1 周;临床症状表现为以腰痛为主症的患者24 例，表现为下肢放射痛为主症的患者11 例，表现为腰痛同时伴有下肢放射痛为主症的患者54 例;根据影像学检查表现为椎间盘突出46 例，椎间盘膨出27 例，椎间盘脱出3 例，腰椎间盘膨出或突出合并腰椎管狭窄13 例;根据病变节段分类，表现为单椎间盘的患者22 例，表现为2 个椎间盘的患者41 例;表现为3 个椎间盘以上(含3 个)的患者26 例。观察病例共182 个病变椎间盘，其中对176 个病变椎间盘进行经皮穿刺臭氧消融术治疗，其他病变椎间盘因尚未压迫神经根或硬脊膜产生相应的临床症状，未采用臭氧消融术。

1.2 仪器设备

德国赫尔曼臭氧治疗仪(MEDOZON comfort，德国赫尔曼公司)，荷兰飞利浦移动式C 型X 射线机(BV Endura ，Philips Medical Systems Nederland B.V)。

1.3 治疗方法

患者取俯卧位，俯卧于腰垫上，用C 型臂X 射线机透视下明确椎间盘病变节段并作好标记，常规碘酒、酒精消毒铺巾。L4/5椎间盘定位以两侧髂棘最高点作一连线，正中线向患侧旁开7～8 cm 处作为穿刺点，穿刺点可以局部利多卡因浸润麻醉，用无菌穿刺针快速穿刺皮肤，穿刺针在两定位点的水平面，与躯体矢状面40°～50°夹角进针，穿刺入L4/5椎间盘组织内，并在透视下确定穿刺针的位置在腰椎间盘中央。L5/S1椎间盘穿刺进针点基本同L4/5，但穿刺针的方向不同，进针时针尾向头侧倾斜10°～15°，在透视下确定穿刺针在L5/S1椎间盘中央。确定穿刺针在病变椎间盘组织内向其注入2～5 mL 浓度为60 mg/L 的臭氧，然后退出到神经根出口处注入5～10 mL 浓度为30 mg/L 的臭氧，再注入2～3 mL镇痛液(2%利多卡因3 mL+曲安奈德1 mL+维生素B121 mL 混合)，拔出穿刺针，穿刺点贴止血贴或输液贴。术后卧硬板床休息1 周，要求3 个月内禁止剧烈运动和重体力劳动。术前30 min 静脉滴注或静脉推注抗生素预防感染，术后连续使用抗生素2～3 d，静脉滴注活血化瘀类(如丹参川芎嗪注射液、丹红注射液)中成药等中医药治疗，疗程约1 周;如患者腰痛或下肢放射痛较严重者，联合20%甘露醇125 mL 加地塞米松10 mg 静脉滴注。术后嘱患者作拱腰、踩单车等功能锻炼，中药外熨等中医药治疗，戴腰围下地行走。

1.4 疗效判定标准

患者术后3 个月进行随访。疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》［3］。治愈:腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复工作。好转:腰腿痛减轻，腰部括动改善。未愈:症状、体症无改善。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5 统计分析软件处理。计量资料数据以均数()± 标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05 为差别有统计学意义。

2 结 果

按影像学分类，4 组临床疗效对比，P＜0.05，差别有统计学意义。其中腰椎间盘膨出的疗效最好，其次为椎间盘突出，椎间盘脱出疗效最差。见表1。

表1 按照影像学分类各组疗效对比

按临床症状分类，3 组临床疗效对比，P＜0.05，差别有统计学意义。腰痛和腰腿痛的疗效较好，单纯腿痛的疗效较差。术后除1 例腰椎间盘脱出的患者症状加重外，其他患者均未出现严重并发症。见表2。

表2 临床症状分类各组疗效对比

3 讨 论

3.1 腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机理

腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛常见的疾病之一。目前针对腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机理主要存在3 种学说:①机械受压学说。认为突出的椎间盘组织压迫、刺激神经根，导致神经根损伤而出现腰腿痛。②化学性神经根炎学说。认为椎间盘的纤维环破裂、髓核突出，刺激神经根，导致神经根发生炎症、水肿，如丙酮酸、乳酸等代谢产物聚积，产生化学性神经根炎是造成坐骨神经痛的原因［4］。③自身免疫学说。认为突出髓核组织释放的化学物质或血管长入突出髓核，使抗原成分与免疫系统接触，抗原与T、B 淋巴细胞间相互作用，产生自身免疫应答反应，造成神经根炎症，从而引起腰腿痛症状。

3.2 臭氧消融结合中医药治疗的作用机理

臭氧(O3)是氧(O2)的同素异构体，具有很强的氧化能力，为强氧化剂，其易分解为O2，具有不稳定性。臭氧有氧化、消炎、镇痛、免疫抑制等作用。臭氧治疗腰椎间盘突出症的作用机理，有以下几点。①氧化作用:椎间盘髓核的主要成分为大分子蛋白多糖，椎间盘内注射高浓度臭氧，与髓核中的水分结合，生成活性氧，破坏蛋白多糖中氨基酸及OH－基团的双键，髓核基质渗透压下降而脱水，引起胶原纤维及细胞液泡形成并分裂等，有可能使突出的椎间盘组织回缩［5－6］。早期髓核细胞变性、坏死溶解，蛋白多糖合成及分泌减少，导致水分丢失，髓核缩小，从而减轻椎间盘对神经根的压迫。②抗炎作用:拮抗炎症反应细胞因子的释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿，从而达到缓解疼痛［4］。③抑制免疫作用:纤维环断裂后释放的糖蛋白作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫反应的作用。④镇痛作用:Bocci 等［7］认为，臭氧抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起镇痛作用。镇痛液由利多卡因、曲安奈德和维生素B12混合而成，其中利多卡因具有局部浸润麻醉镇痛作用;曲安奈德为肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、抑制免疫反应等作用;维生素B12具有营养神经作用。该混合液注射至神经根出口处，使药物浸润至神经根周围，发挥抗炎、抑制免疫反应、减轻神经根水肿、营养神经根等作用，从而减轻腰腿痛症状。腰椎间盘突出症属于中医学“腰腿痛”、“痹证”范畴，其发病与气滞血瘀密切相关，因此术后静滴活血化瘀类中成药(丹参川芎嗪注射液、丹红注射液)，取其活血行气、化瘀止痛之功效。现代药理学认为，活血类中药具有抗炎、调节免疫功能、改善血液供应、镇痛、保护神经等作用。

3.3 影像学特征、临床症状与臭氧消融结合中医药治疗的临床疗效关系

本组观察89 例腰椎间盘突出症患者，从影像学特征分类角度，对比椎间盘突出、膨出、脱出、合并椎管狭窄与临床疗效之间的关系，发现椎间盘膨出、突出的疗效相对较好，而椎间盘脱出、合并椎管狭窄的疗效较差。椎间盘膨出、突出疗效相对较好的原因可能与臭氧对椎间盘髓核氧化作用有关，臭氧可氧化髓核，可能使部分椎间盘组织回缩，减轻神经根的受压状态，从而达到缓解腰腿痛的作用。3 例椎间盘脱出患者，其中有1 例治疗后症状明显加重，术后再进行开窗减压、髓核摘除、神经根松解手术，其原因可能与注射臭氧后椎间盘内气压过大，使椎间盘脱出更明显，从而脊髓与神经根受压更严重，加重临床症状。针对椎间盘脱出、合并椎管狭窄患者采用此种治疗方法也有一定疗效，其机理可能与臭氧、镇痛液对神经根周围抗炎、止痛作用以及中医药治疗有关，但其治愈率极低。从临床症状分类角度，对比腰痛、腿痛、腰腿痛与临床疗效之间的关系，腰痛、腰腿痛疗效相对较好，单纯腿痛的疗效较差，可能与椎间盘突出部位以及腰椎椎间盘退行性变导致椎间孔相对狭窄有关。

3.4 臭氧消融术的注意要点与安全性

从本组的观察结果分析，臭氧消融术的病例选择与临床疗效有密切关系。从影像学特征方面主要适应于腰椎间盘突出、膨出，尤其是轻度的椎间盘膨出疗效最好，腰椎间盘脱出必须十分谨慎，推注臭氧时速度宜慢，并密切询问患者的自身感觉显得十分重要。从临床症状来看，选择单纯腰痛或腰腿痛的患者疗效较好;单纯腿痛的患者必须认真分析症状、体征与影像学资料的关系，排除单纯的神经根管狭窄症。针对腰椎间盘臭氧注射的浓度问题，研究表明臭氧氧化髓核内蛋白多糖，对纤维环和其他组织无损伤，能严重损害髓核的椎间盘组织，但对神经根、脊髓、腰大肌影响小［8］。影像学证实纤维环完整的患者，应选择高浓度臭氧(60 μg/mL)。

由于本组病例较少，结果可能出现偏倚，故仍需进一步进行多中心、大样本的临床观察。随着微创技术与理念的深入发展，经皮穿刺臭氧消融术已为治疗腰椎间盘突出症提供了一种创伤小、风险低、并发症少的方法，将其结合椎间孔注射镇痛液和中医药的综合治疗，实现了多靶点、局部与全身的网络化治疗，有较好的临床疗效，值得临床上推广应用。

［1］D＇Erme M，Scarchilli A，Artale AM，et al. Ozone therapy in lumbar sciatic pain［J］.Radiol Med.1998，95(1－2):21－24.

［2］Muto M，Avella F.Percutaneous treatment of heriated lumbar disc by intradiscal oxygenozone injection［J］. Interventional Neuroradiology，1998，4(2):273－286.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:214－215.

［4］Awad JN，Moskovich R. Lumbar disc hemiations surgical versus nonsurgical treatment［J］. Clin orthop Relat Res，2006，443(2):183.

［5］Brina L，Villani PC. Treatment of rotatorcuff lesions with echoguided infiltration of an oxygen-ozone mixture［J］.Rivista Italiana Diossigeno-Ozonoterpia，2004，3(2):139－147.

［6］俞志坚，何晓峰，陈勇，等. 经皮腰椎间盘臭氧注射的动物实验研究［J］. 中华放射学杂志，2002，36(4):366－369.

［7］Bocci V，Corradeschi E. Cervelli C Oxygen-ozone in orthrpaedics:EPR detection of hydroxyl free radicals in ozonetreated“nucleus pulposus”material［J］. Rivistadi Neuroradiologia，2001，14(3):55－59.

［8］Alexander A，Buric J.Intradiscal injection of O2-O3to treat lumbar disc herniation:results at five years［J］.Rivista Italiana di Ossigeno-Ozone therapia，2002，1(N2):165－169.