指尖再植的护理

张化娟 师艳芳 宫桂青

作者单位：250200 山东省章丘市中医院

通讯作者：张化娟

【关键词】 指尖再植； 护理

指尖通常是指指甲根以远的组织结构，是手指最特殊区域，生活及机械伤极为常见。随着人们物质生活水平的提高，对美的追求也越来越高，尤其对非常重要的手来说，不仅要求它的功能健全，而且要美观。笔者所在科自2008年1月～2010年6月收治指尖再植患者9例，经过精心治疗与护理，患者均再植成功，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者9例，男7例，女2例，年龄21～42岁，平均31.2岁。伤后至入院时间0.5～1 h，住院时间10～15 d。

2 术前护理

2.1 术前准备 术前常规肌注镇静剂，进行化验检查时，应避免在损伤肢体侧抽血。缩短断离指体缺血时间，提高手术成功率。

2.2 心理护理 安抚伤者，稳定其情绪，消除其顾虑，使其积极配合治疗。

3 术后护理

3.1 常规护理 再植术后的患者应安排在安静、舒适、空气新鲜的病房内，保持室内温度在23 ℃～25 ℃，湿度在50%～60%。监测生命体征至平稳，绝对卧床7～10 d。患手置于垫枕，抬高约30度，使患手略高于心脏水平，以维持稳定有效地循环血量，利于静脉淋巴的回流，减轻局部水肿。患手上方放置60 W烤灯局部照射，距离为30～40 cm左右，维持局部温度，便于观察患指血运变化。

3.2 健康宣教 护理人员应及时对患者进行健康教育，详细介绍术后注意事项，如绝对平卧床1周，勿起坐，吃饭及大小便在床上进行；勿侧卧，以防患侧肢体受压，影响断指的血运；病房内绝对禁止吸烟，对于吸烟患者要讲清原理，使患者充分理解吸烟对再植指的危害，主动配合禁烟，同时不允许探视者、陪护者吸烟，保持无烟病房；室内勿放鲜花，以防引起过敏，使再植手指血管痉挛；告知患者多喝水，忌食辛辣、刺激、油腻的食物等。

3.3 心理护理 关心体贴患者，耐心细致地向患者及家属讲解手术后的注意事项，与患者进行沟通，给予有效的心理疏导，及时消除其不良情绪，讲明积极配合治疗与护理是再植成功的重要因素，取得患者的合作，对预防指尖再植后血管危象的发生有积极地作用。

3.4 断指的观察与护理

3.4.1 指体色泽 正常指尖再植术后指体呈潮红色或接近健指肤色。如指尖由潮红色转为苍白色且指腹张力降低，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，经保守治疗无效后可考虑手术探查。如指尖由潮红色转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回流障碍，此时可采取患手抬高，拆除部分皮肤缝线或指端针刺放血来缓解症状。指尖色泽是断指再植术后观察血运的主要指标，受光线（自然光、灯光）、皮肤色素（民族、地区、个体）等干扰因素的影响。

3.4.2 指体温度 再植指体的皮肤温度为33 ℃～35 ℃，与健指温度基本相同或低1 ℃～2 ℃，如低于3 ℃～4 ℃或再下降则说明血循环出现障碍，可对患指酌情进行处理。皮温现在已经不为血运观察的敏感指标。它易受以下因素干扰：（1）室温及患指局部温度：再植指体为失神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，皮肤温度的高低不符合实际情况。（2）暴露时间：再植组织均用多层纱布棉垫包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。（3）减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。

3.4.3 指腹张力（肿胀程度） 正常指标：有轻微肿胀，皮纹正常，用“-”表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用“+”表示；肿胀明显，皮纹消失，皮肤发亮，用“++”表示；极度肿胀，张力高，皮肤上出现水疱，用“+++”表示。如张力过大且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍，如指腹张力低下，色泽由潮红转为转为苍白则说明动脉供血障碍。指腹张力很少受外界因素的干扰是观察血液循环比较可靠的指标。

3.4.4 毛细血管充盈实验 当用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白色，松压后恢复原状。该现象为毛细血管充盈现象正常，时间为1～2 s。如充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫则为静脉回流障碍，如充盈现象消失或出现弹性降低则为动脉供血障碍。毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，是判断再植指体有无血液循环存在最敏感的指标。

3.4.5 指端针刺放血实验 正常再植后的断指指端用针刺后立即有鲜红色的血液渗出，如针刺后创口不出血或经用力挤压才有少许血液渗出，则表示为动脉供血障碍；如针刺后先有暗紫色血液较迅速流出，血色很快由暗紫转为鲜红色则提示静脉回流障碍。指端针刺放血实验是判断再植指体有无血液循环存在最直接的指标。

3.5 血管危象的观察及护理 血管危象易发生在术后24～72 h，护理人员要严密观察再植指体皮肤色泽、温度、毛细血管充盈时间，严格床头交接班，发现异常情况，及时报告医生处理，以确保再植指成活。

3.5.1 动脉痉挛 术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹、吸烟等因素诱发，多发生于术后1～3 d。临床表现为指尖苍白或呈淡灰色，指温下降，指腹塌陷，无毛细血管充盈现象，指端针刺不出血。此时应寻找引起动脉痉挛的原因，并予以清除。处理方法：根据诱因，凡室温较低，应采取保温措施；因疼痛所致者，应注射镇痛剂；小儿断指再植术后常因哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠合剂或其他镇静剂，使其安然入睡。除采取上述措施外，应遵医嘱肌注罂粟碱或其他血管解痉药，并严密观察肢体变化情况，一般20～30 min动脉痉挛即可缓解。

3.5.2 动脉栓塞 常因血管清创不彻底，血管缝合质量差或血管吻合口张力过大引起，也可以因血肿压迫，局部感染及动脉长期痉挛引起。动脉栓塞大部分发生于术后1～3 d内，又以术后24 h为多见。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，在两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察一段时间后，指体仍无血液循环改善时，才能说明有动脉栓塞的可能，通常考虑手术探查。这更要求护理人员要随时注意观察断指指尖血液循环情况。

3.5.3 静脉栓塞 其主要原因系血管清创不彻底，血管吻合口质量差，静脉修复的数量过少或缝合皮肤过紧压迫造成。临床表现：指尖由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回流充盈现象消失，指腹张力明显增高，指端侧方小切口先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。护理人员通知医生后，应根据情况决定是否进行手术探查。一般如为单纯性切割伤或为术后3 d，局部无明显感染应予手术探查；如为挤压伤或为术后5 d，局部有感染，可采用指端侧方针刺放血滴注肝素法，来保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。

3.6 用药后观察及护理 注意观察刀口愈合情况，如出现伤口出血量多、皮下血肿、鼻衄、身体有出血点、淤点、淤斑等，应立即通知医生，遵医嘱减量或停用抗凝解痉药物，并及时进行实验室检查，以预防发生严重的不良反应。

3.7 对症护理 再植术后，麻醉作用消失后，因疼痛可诱发血管痉挛而引起血管危象，护理人员应根据患者的自诉，及时通知医生，遵医嘱应用止痛镇静药物；对因卧床引起的腹胀及恶心、便秘等可予以对症应用热敷、按摩或遵医嘱投给缓泻剂等药物治疗。

3.8 饮食护理 调整饮食结构，食物中应富含维生素、蛋白质、粗纤维，多饮水，多食含有钾离子的水果和果汁，忌食辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，预防便秘引发血管痉挛^［1］。

3.9 功能锻炼 指导患者进行正确有效的功能锻炼，对患者的功能恢复至关重要。早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动。早期活动原则是，在不影响组织愈合的原则下，对关节做轻微的被动活动，并逐渐增加活动度。术后3周再植手指的关节可以开始做被动伸屈练习，幅度由小到大，次数由少到多。待指骨连接，克氏针拔出后，要求每日练习3～5次，每次10～20 min，并逐渐加大活动量。要求患者使用伤手做捏、握、抓的使用练习，如捏皮球、握棍、拣核桃、花生米、黄豆、火柴杆，捏面团、拧盖、解纽扣、系鞋带等^［2］。对于部分练习不佳、功能恢复较差的患者，复诊时医护人员应对伤手诸关节做强迫性被动活动，使达正常屈曲范围，然后再指导患者做主、被动功能练习。

3.10 出院指导 嘱患者及家属出院后定期复诊，并指导其功能锻炼。嘱患者要耐心，勿急躁，失神经支配期要预防烫伤、冻伤或外伤。要求患者出院后协助做适当家务劳动，直至患者生活自理。在通常情况下要求术后3个月恢复正常生活、生产劳动，从而使伤手的功能获得较满意的恢复。

4 讨论

指尖再植是较复杂的手术，不仅需要精湛的操作技术，而且手术后的观察和护理也非常重要。耐心细致的健康教育、细心的术后观察、正确有效的指导功能锻炼是提高手术成功率和恢复良好功能的重要保证。

参考文献

［1］ 常润娥，刘珍梅.1例便秘致断指再植失败的原因分析与护理.护理研究：下旬版，2007,21（4）：1122-1123.

［2］ 顾玉东，王澍寰，付德.手外科手术学.上海：上海医科大学出版社，1999:582-607.

（收稿日期：2010-12-13）

（本文编辑：车艳）