中西医结合治疗急性脑卒中合并吸入性肺炎临床分析

沈阳市苏家屯区中医医院（110101）朴智勇

吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道引起的肺部综合征。急性脑血管病由于吞咽反射受损可将咽部寄殖菌带入肺内，导致细菌性吸入性肺炎，是致死的主要危险因素。笔者采用痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦治疗急性脑卒中合并吸入性肺炎患者，取得较好效果，现将结果报告如下：

1 临床资料

1.1 病例纳入标准 所有病例来自2008年11月～2010年6月沈阳市苏家屯区中医医院神经内科和ICU住院患者，均符合以下条件：①1995年全国脑血管病会议诊断标准，经头颅CT确诊为脑血栓形成、脑栓塞和脑出血；② 住院期间出现发热、咯脓痰、呼吸困难、肺部湿罗音及哮鸣音等症状；③白细胞升高；④胸部X线或CT示肺部不规则片状模糊阴影。

1.2 病例排除标准 ①合并其他严重心肺疾病（如肺结核、肺部恶性肿瘤、心肌梗死和严重心律失常等）；②存在气管食管瘘和幽门梗阻；③明确的胃酸吸入性肺炎，反流性胃内容物（主要是无菌性胃酸）吸入肺内引起的急性化学性肺损伤；④发生呼吸衰竭或ARDS行气管插管或切开呼吸机辅助通气；⑤蛛网膜下腔出血；⑥青霉素皮试阳性者。

1.3 分组情况 将符合纳入标准的62例患者随机分为2组。治疗组32例，男19例，女13例；年龄34～82岁，平均69.4±7.8岁；其中，脑血栓12例，脑栓塞8例，脑出血12例；病程2～72h，平均34.62±18.78h。对照组3 0 例，男2 1 例，女9 例；年龄 38～83岁，平均 63.13±13.84岁；其中，脑血栓10例，脑栓塞7例，脑出血13例；病程1～72h，平均35.24±20.16h。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均予保持气道通畅、维持呼吸和循环功能稳定，控制血压、颅压，维持水电解质平衡等基础治疗。根据《2005中国脑血管病诊疗指南》[1]，对急性脑血栓、脑栓塞或脑出血患者分别给予相应病因治疗。

对照组：给予头孢哌酮舒巴坦治疗，10d为1个疗程。体温超过38.5℃者冰敷头部及腋窝，超过 39℃者给予复方氨基比林肌注。治疗组：在对照组治疗基础上，同时用痰热清注射液药品厂家20ml加入0.9%氯化钠 250ml，静脉滴注，每日1次。

2.2 观察指标 观察2组患者症状、体征的改变（包括发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰缓解情况，干湿罗音变化，肺部阴影吸收情况）及血常规、血气分析等。

2.3 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》疗效判定标准。治愈：症状、体征消失，胸部X线检查正常；显效：症状、体征基本消失或明显好转，胸部X线检查明显好转；有效：症状减轻，体征及胸部X线检查有一定改善；无效：症状、体征无明显变化或加重，胸部X线检查无改善或恶化。

2.4 统计学方法 计量资料以x±s表示，采用t检验及χ2检验。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 见附表1。结果显示，痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦治疗急性脑卒中合并吸入性肺炎患者的总有效率高于单纯头孢哌酮舒巴坦治疗（P<0.05）。

3.2 两组发热、咳嗽缓解时间及肺部阴影改善时间比较 见附表2。结果显示，治疗组患者治疗后的发热、咳嗽缓解时间及肺部阴影改善的时间较对照组缩短，有统计学意义（P<0.05）。

3.3 不良反应 未发现明显不良反应。

4 讨论

急性脑卒中并发吸入性肺炎多在发病1周内发生，尤其是3天内者多见[2]。其发生机制是多方面的，如由于昏迷、长期卧床致自身抵抗力下降；舌后坠阻塞气道，使呼吸道大量分泌物难于排出；患者喉、咽部的神经支配失调，口腔分泌物及呕吐物易流入呼吸道，常发生呼吸道梗阻和肺部感染，严重者可合并肺水肿，导致呼吸衰竭，威胁患者生命。70%的中风患者吞咽反射受损，缺血性中风患者可现食管上括约肌张力增加，食管下括约肌张力减低，胃排空延迟，肠道扩张和蠕动减弱[3]，这些因素都增加了患吸入性肺炎的风险。

有学者认为，吸入性院外感染肺炎主要致病菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌；而吸入性院内感染肺炎的致病菌主要是G-杆菌，包括铜绿假单胞菌，混合感染也较多[4]。吸入性肺炎一旦诊断，就应根据社区或院内感染及时采用抗菌药物进行经验性治疗，故临床多用头孢类抗生素治疗。由于坠积性肺炎的致病菌多为条件致病菌，在临床上抗生素的耐药性日益突出，因此选择中成药治疗本病有其优势。

中医学认为，急性脑卒中的基本病机在于体内气血虚弱、脏腑阴阳失调，风、火、痰、瘀是主要的病理因素。合并肺部感染的患者，多以痰热内盛为主，临床表现为发热、咳嗽、咯大量黄色痰等。痰热清注射液由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花及连翘组成。该方以黄芩为君药，其味苦性寒，归肺、胃、大肠经，具有清热解毒之功。现代药理学实验证明熊胆具有解痉、解毒、抑菌、镇咳、祛痰、平喘等作用；山羊角味苦咸，性寒，归肝、心经，具有平肝息风、清热解毒等作用。熊胆粉、山羊角为臣药，增强了本方清热解毒、化痰解痉之功效。金银花味甘，性寒，具有清热解毒、宣肺止咳平喘的功效；连翘味苦，性微寒，具有调节人体免疫力，增强体质的功效。本方五味相互配伍，共奏清热、解毒、化痰之功效。

药理研究证实，黄芩具有较广的抗菌谱，对绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌及肺炎双球菌均有抑制作用，对青霉素耐药的金黄色葡萄球菌仍有抑制作用，亦有抗病毒、抗变态反应及解热作用，能明显抑制白介素诱导的前列腺素E2和白三烯的合成；熊胆粉能明显抑制甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和肺炎球菌，此外还有解热、抗炎、抗缺氧及解痉作用；山羊角功能接近羚羊角，具有解热降温作用；金银花对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌和绿脓杆菌均有一定的抑菌作用，对流感病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒也能明显抑制；连翘的抗菌谱广，能较强地抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，对柯萨奇病毒和埃可病毒有十分明显的抑制作用，并有较好的解毒、解热和抗炎作用[5][6]。本观察表明，痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦对急性脑卒中吸入性肺炎有较好的疗效，且未发现有明显毒副作用，为治疗获得性肺炎提供了新的选择，值得临床应用。此外，预防吸入性肺炎很重要。笔者认为，给脑卒中患者进食泥状食物，适当的进食体位可显著提高吞咽安全性（一般认为躯干与地面成30～45度角），注意口腔护理等措施可明显减少吸入性肺炎的发生。

附表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

附表2 两组发热、咳嗽缓解时间和肺部阴影