人工股骨头置换术治疗高龄非稳定型股骨粗隆骨折11例

丁建锋 郭宇宁 贾本让 史俊青(.运城市中心医院骨病科; .山西运城市卫生学校 山西运城 044000)

随着人口老龄化社会的到来,老年人股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势,有效治疗股骨粗隆间骨折,对提高骨折患者的生活质量降低死亡率有积极意义。2007年1月至2009年3月,我科对11例非稳定型股骨粗隆骨折进行了人工股骨头置换手术,取得了满意的效果,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例患者中,男性8例,女性3例,平均年龄73.5岁。致伤原因：行走时摔倒或扭伤等低能量损伤9例,高处坠落或车祸等高能量损伤2例。按Tronzo和Evans分型：Ⅲ型4例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例(图1、2)。

1.2 手术方法

患者入院后均予牵引制动,缓解疼痛,完成相关检查后,2～3d内手术。连续硬膜外麻醉或全身麻醉,髋关节后外侧入路,切开后方关节囊,显露骨折后,保留股骨矩1.5cm行股骨颈截骨,取出股骨头。复位大、小粗隆骨折块,并临时固定,以小粗隆或股骨髁间线为参照确定假体15°前倾角,以大粗隆顶点为参照确定人工股骨头高度。关节试复位满意后,以第三代骨水泥技术固定股骨加长假体,骨水泥固定股骨大、小粗隆骨块,重塑股骨粗隆,骨水泥凝固后,关节复位。留置引流管,逐层缝合切口。

1.3 围手术期处理

患者于术前30min开始应用抗生素,至术后3～5d。术后常规留置引流24～48h,并记录引流量,术后第1天可取半坐位,患侧肢体外展中立位,禁行过度屈曲、内收、内旋位,以避免患侧股骨头后脱位。积极下肢肌群的等长收缩锻炼,积极预防下肢静脉血栓形成。术后3～5d持拐下地不负重活动,根据个体情况,术后1～2周在助行器帮助下负重下地活动。出院后门诊随访每月1次,骨折临床愈合后每3个月1次。

2 结果

病历随访时间为12～24个月,平均18个月。术后髋关节功能恢复程度评估在术后4周进行,11例患者获完整随访资料,Harris评分：优3例,良6例,优良率81.8%。

3 讨论

对于合并严重骨质疏松的高龄股骨粗隆间骨折,内固定手术往往时间长、出血多、创伤大、术后护理困难、下地时间晚、并发症多、死亡率高。而且因骨质疏松,手术很难做到坚强固定,术后易出现股骨头坏死、钉板松动、骨折不愈合、下肢深静脉血栓形成、髋内翻等并发症。Yoo等[1]报道应用95°角钢板治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折,25%患者出现内固定失败。手术后仍需较长时间卧床,部分患者骨折尚未愈合,就可能被坠积性肺炎、褥疮等并发症夺去了生命。AO认为股骨粗隆间骨折死亡率高,可能是老年人的最后一次灾难。因此,对于健康状况欠佳,合并严重骨质疏松的老年非稳定型股骨粗隆间骨折,治疗的重点不是如何复位固定,而应以延长患者生命,提高生活质量,减少死亡率为目的。尽量采取简捷、有效的手术方法,缩短患者的卧床时间,从而有效地减少并发症的发生。不少学者选择了骨水泥型人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折,Chan[2]报告55例平均年龄84.15岁的股骨粗隆间骨折患者,采用人工股骨头置换手术,手术后即可负重,疗效满意。李永奖等[3]将135例老年股骨粗隆间骨折随机分为A、B2组,A组为内固定组,B组为人工股骨头置换组。治疗结果显示A组并发症发生率明显高于B组,而关节功能评分A组优良率为69.16%,B组优良率为86.13%。该作者认为人工股骨头置换操作简单、创伤小,避免了骨折不愈合和内固定失败等并发症,更适合于老年股骨粗隆间骨折的治疗。

股骨粗隆间骨折的老年患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病,虽多为低能量损伤所致,但如果未得到及时的治疗,极易留下髋内翻畸形、肢体短缩等后遗症,甚至因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等危及生命的并发症。现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早行手术内固定治疗[4]。人工股骨头置换术治疗高龄非稳定型股骨粗隆骨折,术后可以早期下地,减少长期卧床造成的严重并发症。术后患肢要适当抬高,鼓励患者尽早开始踝关节和足趾的主动运动,并多做深呼吸和咳嗽动作;尽可能早期下床活动,下肢穿逐级加压弹力袜;术前12h或术后12～24h开始每日1次皮下注射低分子肝素钙,不少于7～10d[5]。

我院自2007年1月尝试使用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折,其适应证选择为：(1)年龄＞65岁;(2)伴严重的骨质疏松不适合内固定治疗;(3)股骨粗隆间骨折为不稳定型;(4)无绝对手术禁忌证;(5)内固定手术失败病例。我们所治疗的11例患者,平均术时60min,通过6～18个月的随访,无严重并发症发生,关节功能优良率为81.8%。我们认为对于老年股骨粗隆间非稳定型骨折,人工股骨头置换显著提高了患者的生活质量。

综上所述,通过理论及临床应用结果,证明使人工股骨头置换术治疗高龄非稳定型股骨粗隆骨折,能有效重塑股骨粗隆,具有很好的生物力学稳定性,避免了术后内固定失败的发生,保证了髋关节功能早期恢复,不失为一种较好的治疗方法。但因本组病例数量有限,随访时间较短,远期疗效有待于进一步观察。

图1

图2

[1] YooMC,ChoY,Kim KI,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 digress angled blade plate[J].J Orthop Trauma,2005,19：687～692.

[2] Chan K C,G ill GS.Cemented hemiarthorplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop,2000,371： 206～215.

[3] 李永奖,张力成,杨国敬,等.人工股骨头置换与内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2007,10：35～38.

[4] 张经纬,蒋垚,曾炳芳,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25：7～11.

[5] 邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议[J].中国医刊,2006,41：31～35.