结直肠癌手术中快速康复外科理念的应用价值

郜永顺，段小伟，张云飞，李惠东，杨 振

郑州大学第一附属医院胃肠外科郑州450052

(2010-12-05收稿 责任编辑 王 曼)

结直肠肿瘤传统的围手术期处理方法使患者较痛苦、术后恢复时间长、营养较差、病床周转率低，医疗资源不能得到充分利用。为此，作者将快速康复外科(fast track surgery，FTS)应用于结直肠癌手术患者，与同期的传统围手术期治疗方法(conventional perioperative management，CPM)行对照研究，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 361例行结直肠肿瘤根治性手术的患者均为2007年1月至2010年8月郑州大学第一附属医院收治的、经内镜和病理证实为结直肠癌的患者，均行限期一期根治性切除吻合术。排除标准:年龄＞80岁，有免疫性疾病者，术前已接受放疗者，有严重心肺疾病者，糖尿病患者，完全性肠道梗阻者。采用FTS治疗135例，采用CPM治疗226例，2组患者对治疗均知情同意。2组采用相同的麻醉方法(全麻)及术后止痛方法(自控式镇痛泵+曲马多针剂)。出院标准:经口进食，无需静脉输注给药;患者能自由行走;患者同意出院。

1.2 围手术期处理 CPM组:①术前3 d行机械性灌肠，服用肠道制菌剂;术日前晚清洁灌肠;术前禁食12 h，禁饮4 h;手术区域术前常规备皮。②术后在肠道功能完全恢复后拔除胃管，恢复进食;术后3～5 d拔除尿管;术后预防性应用抗生素3 d。FTS组:①术前5个“不”，即不口服抗生素、不灌肠、不备皮、不禁食及不禁饮(术前6 h可自由进食，术前2 h仍可饮碳水化合物饮料)，对患者进行指导教育。②术后第1天即拔除胃管、尿管，进流质饮食，晨起下床活动走回病房，术后使用抗生素1次。

1.3 观察指标 ①术后恢复指标:术后首次排气、排便时间，拆线时间，拔除引流管时间，拔除胃管时间，首次经口进流食时间，术后住院时间。②营养状况:术前与术后第1、3和5天抽血测血清总蛋白、白蛋白及前白蛋白水平。③应激反应和炎症反应:术前、手术当天测血糖，术后第1、2天晨测空腹血糖，术前、术后第1、3和5天测白细胞水平，术前、手术当天及术后前3 d测体温。④不良反应及并发症发生情况:术后肠梗阻、胃潴留、尿潴留、切口感染、腹腔感染、肺部感染及吻合口瘘的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0进行分析。2组年龄、手术时间、术中出血量及术后恢复指标的比较应用两独立样本t检验，2组营养状况、术后应激及炎症反应指标的比较应用重复测量数据的方差分析，2组手术类型、TNM分期及性别构成的比较应用χ2检验，2组不良反应及并发症发生率的比较应用确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较 见表1。2组年龄、性别构成，手术情况差异均无统计学意义，具有可比性。

2.2 2组患者术后恢复指标的比较 FTS组术后首次排气时间、排便时间、拔除胃管时间、首次进食时间及拔除引流管时间均较CPM组明显提前或缩短，2组住院时间及拆线时间差异无统计学意义，见表2。

2.3 2组患者营养状况的比较 见表3。

2.4 2组患者术后应激反应及炎症反应指标 见表4。

2.5 2组患者术后不良反应及并发症发生率 FTS组术后腹胀2例，分别于术后第4、5天出现呕吐，留置胃管减压3～4 d后正常;术后尿潴留1例，留置尿管并膀胱功能锻炼后恢复。CPM组术后腹胀1例，第8天留置胃管后恢复。2组均无胃潴留、切口感染、腹腔感染、肺部感染及吻合口瘘发生。2组术后不良反应及并发症发生率差异无统计学意义(P=0.294)。

表1 2组患者一般资料及手术资料的比较

表2 2组患者术后恢复指标比较

表3 2组患者手术前后营养状况的比较

表4 2组患者手术前后应激反应及炎症反应指标比较

3 讨论

延用至今的传统结直肠手术要求充分的术前胃肠道准备和术后充分的肠道休息［1］。其目的是预防麻醉误吸、保证清洁的肠道和手术视野、预防感染和吻合口瘘的发生。但是，不同的食物在胃内的排空时间不同，碳水化合物液体在胃内的排空时间不超过2 h［2］，同时由于术前留置胃管，即使胃内有液体潴留也很容易经胃管流出而不致引起误吸。术前口服抗生素仅仅能使敏感菌群细菌数量下降，并不能全部杀灭，其结果是肠道正常细菌菌群失衡;如果全部杀灭敏感细菌，则更加加重了肠道正常菌群的失衡，如此更难达到预防感染的目的。手术过程中切断肠管时肠道内液体内容物不容易控制而极易污染术野，相反，肠内成形的固体内容物很容易得到控制和清理而不致污染术野。因此，术前清洁灌肠不仅影响患者休息，加重患者应激，导致肠壁水肿、术中肠管扩张，且无法实现清洁肠道和利于手术视野洁净。结肠癌患者术前易处于电解质紊乱、酸碱失衡和营养缺乏状态，如果再加传统的术前准备，会加重营养不良，破坏天然的肠内菌群平衡及肠黏膜屏障。术中经静脉常需补入大量液体，不利于术后康复和吻合口愈合［3-4］，反而增加患者术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率［5］。过量液体、手术应激和术后长期禁食亦影响术后胃肠道功能恢复［6］。作者采用FTS理念，术前准备采用5个“不”，即不口服抗生素、不禁食、不禁饮、不灌肠、不备皮，减轻了患者痛苦，不仅未增加手术难度，反而方便了手术操作(肠管不水肿、不胀气);术后腹腔感染和切口感染率并无增加，且FTS组术后首次排气时间、排便时间、拔除胃管时间、首次进食时间均较CPM组明显提前或缩短，加快了术后胃肠道功能各项指标的恢复［3］。

传统的结直肠术后为预防吻合口瘘而须等到术后肠功能完全恢复后才可进食。但长期禁食不仅使患者全身营养不良，更不利于肠道黏膜上皮新陈代谢和增殖，从而影响吻合口愈合。术后早期拔除胃管和尿管、早期恢复经口饮食、早期下床活动，不仅减少了术后输液时间及输液量，促进了胃肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障结构和功能，抑制肠源性感染发生，同时也降低了术后应激反应程度并缩短了应激反应时间，减少机体分解代谢。FTS组术前和术后均重视营养支持和降低应激反应，FTS组患者术后白蛋白及前白蛋白高于CPM组;而术后应激反应和炎症反应指标则低于CPM组，其结果保护了瘦肉组织，减轻创面水肿，提高了机体伤口愈合及抗感染能力［7-10］。

研究中，2组患者住院时间没有差别，分析原因为:FTS组患者受传统思想和周围患者的影响，恐惧非传统方案对手术或术后恢复不利，对早出院离开医生的视野不放心，一般要等到拆线后才出院。提示传统围手术观念影响较大，医护人员需加大对FTS理念的认识和宣讲。另外，将皮肤缝线改进为皮内缝合而不需要拆线，将有可能缩短住院时间。

总之，采用FTS理念的结直肠癌术前及术后处理能减轻患者痛苦，降低应激和炎症反应，改善患者营养状况，加速患者术后恢复，同时减少医务人员工作量而不增加术后并发症发生率，值得临床推广应用。

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