长托宁抢救重度有机磷农药中毒疗效观察

刘嗣庭

（湖南省怀化市第二人民医院洪江医院急诊科，湖南怀化 418200）

有机磷农药是农村日常接触的有毒化学品之一，急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是我国农村常见的内科急诊危重病，由于中毒农药种类、救治条件等不同，病死率可达10%～20%。阿托品 （atropine）是AOPP 救治的常用药物，由于其作用广泛，毒副作用较大，个体差异明显，治疗剂量与中毒剂量较接近，临床上使用时诸多不便。长托宁(盐酸戊乙奎醚，penehyclidine hydrochloride）是我国自主研发的新型抗胆碱能药物，具有作用显著持久、高度选择性的特点。继2003年卫生部批准了“十年百项计划——长托宁取代阿托品救治有机磷农药中毒技术”项目之后，长托宁被广泛用于AOPP 的救治中，取得了良好的治疗效果[1]。本研究采用长托宁取代阿托品用于重度有机磷中毒的治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院急诊科2007年8月～2009年8月就诊的重度AOPP 患者60例，其中，男17例，女43例；年龄17～63岁；均有明显的毒蕈碱样症状、烟碱样症状或中枢神经系统症状，血清胆碱酯酶（ChE）活力低于正常值的30%。随机分成长托宁+氯解磷定组（P 组）及阿托品+氯解磷定组（A 组），各30例。两组患者的性别、年龄、服毒时间、入院时ChE 活力等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗：两组基础治疗相同，即一旦确诊，立即给予反复彻底洗胃，同时行导泻治疗，将甘露醇或硫酸镁通过留置胃管注入胃中，用温肥皂水清洗被污染的皮肤和头发，更换污染衣物，补充液体维持水电解质平衡，鼻导管吸氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，行呼吸机辅助通气，应用血液灌流等对症治疗。

表1 两组患者治疗前一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison ofgeneral information of patients of twogroups before the treatment(±s)

表1 两组患者治疗前一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison ofgeneral information of patients of twogroups before the treatment(±s)

组别（n=30）P 组A 组性别比（男/女）9/21 8/22年龄（岁）39.4 ±7.9 39.6 ±8.2服毒时间（min）45.8 ±11.8 47.0 ±11.5入院ChE 活力（U/L）158.2 ±42.6 161.1 ±44.1

1.2.2 解毒剂应用：长托宁组（P 组）早期给予足量的长托宁和胆碱酯酶复活剂氯解磷定，长托宁4～6 mg，肌内注射，氯解磷定2.0～3.0g，静脉注射。观察患者中毒症状和体征，30 min 后如果患者中毒症状和体征仍未好转，全血胆碱酯酶活力低于50%，可重复应用长托宁和氯解磷定首次半量1～2次。若中毒患者胆碱酯酶已老化或经治疗48h 后胆碱酯酶活力仍低于50%时，给予长托宁维持“长托宁化”，“长托宁化”标准为患者口唇干燥，皮肤干热，两肺湿啰音消失，心率>60次/min。长托宁1～2 mg，q8 h，肌内注射，维持治疗，直到临床症状消失，胆碱酯酶活力恢复到60%以上时停药观察。阿托品组（A 组）：阿托品首剂10～20 mg 静脉注射，此后于10～30 min 追加剂量至“阿托品化”后减量维持“阿托品化”，“阿托品化”标准为患者口唇干燥，皮肤干热，两肺湿啰音消失，瞳孔扩大或视物模糊，心率增快达100次/min 左右。氯解磷定用法同长托宁组，根据临床中毒症状基本消失和胆碱酯酶活力达正常值的60%以上停药观察。

1.3 观测指标

密切监测患者的生命体征，记录毒蕈碱样症状消失时间、烟碱样症状消失时间、中枢神经系统症状消失时间及胆碱酯酶活力恢复60%时间，统计各组治愈率、住院时间（患者停药24h 后中毒症状完全消失且胆碱酯酶活力恢复正常方出院）及严重并发症（包括中间综合征、呼吸心跳骤停、急性呼吸衰竭、水电解质严重失衡、器官功能衰竭等）发生率，观察药物不良反应（包括口干、面红、皮肤干燥、心动过速、尿潴留、谵妄、体温升高超过38℃等）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0 统计学软件进行处理，计量资料数据采用均数±标准差（x ±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

毒蕈碱样症状消失时间、烟碱样症状消失时间、中枢神经系统症状消失时间、胆碱酯酶活力恢复60%时间两组相比，P 组均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），P 组住院时间较A 组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），P 组治愈率高达96.7%，A 组治愈率为83.3%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。血ChE-时间变化趋势图可以发现，P 组胆碱酯酶活力恢复时间明显较A 组快，见图1。

P 组发生中间综合征1例，急性呼吸衰竭1例并死亡，水电解质严重失衡1例，严重并发症发生率为10%；A 组发生中间综合征2例，呼吸心跳骤停1例并死亡，急性呼吸衰竭2例并死亡，水电解质严重失衡2例并死亡，严重并发症发生率为23.3%，两组相比P 组更低（P＜0.05）。P 组药物不良反应发生率较低，出现口干、皮肤干燥1例，面红1例，体温升高2例，总不良反应发生率为13.3%；A 组出现口干1例，皮肤干燥1例，心动过速5例，尿潴留1例，谵妄1例，体温升高2例，总不良反应发生率为36.7%，明显较P 组更高（P＜0.05）。

表2 两组主要疗效指标比较（±s）Tab.2 Comparison of main therapeutic indexes of twogroups(±s)

表2 两组主要疗效指标比较（±s）Tab.2 Comparison of main therapeutic indexes of twogroups(±s)

组别毒蕈碱样症状消失时间（h）P 组A 组烟碱样症状消失时间（h）2.5 ±0.4 3.2 ±0.6 2.3 ±0.4 3.5 ±0.6中枢神经系统症状消失时间（h）3.6 ±0.7 4.9 ±1.1胆碱酯酶活力恢复60%时间（h）2.6 ±0.5 3.9 ±0.9治愈率（%）96.7 83.3住院时间（d）6.3 ±1.2 8.5 ±2.0

3 讨论

有机磷农药在我国使用广泛，每年多达10 万人中毒，占全部中毒者80%以上。有机磷进入人体后与乙酰胆碱受体相结合，磷原子与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失催化水解乙酰胆碱的活性，导致胆碱能神经末梢间隙乙酰胆碱大量堆积，作用于突触后膜产生强烈的机体功能紊乱[2]。胆碱能受体分为毒蕈碱（M）和烟碱（N）受体，M 受体又分为M1、M2和M3 三种亚型，分别分布于中枢神经、心脏和神经元突触前膜、平滑肌和腺体。N 受体又分为N1和N2 两种亚型，分别分布于神经节细胞膜、骨骼肌细胞膜。有机磷中毒时，随着中毒加深患者依次出现毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状，患者发生胆碱能危象，临床上表现为腺体分泌增多、谵妄、呼吸抑制，甚至呼吸衰竭、心跳骤停致死亡。

及时、彻底、反复洗胃是AOPP 的重要治疗措施，除此外应用抗胆碱药物是临床上最主要的治疗手段之一。阿托品用于AOPP 治疗历史悠久，虽然其疗效确切，但临床治疗过程中伴随问题较多且复杂。患者对阿托品的敏感性个体差异较大，阿托品的治疗剂量与中毒剂量接近，准确掌握阿托品的个体化用法及用量十分困难，容易发生剂量不足或者过量中毒的情况[3]。而且阿托品仅能较好地对抗外周毒蕈碱样症状，不能有效对抗和缓解有机磷中毒的烟碱样症状和中枢神经系统症状[4]。阿托品化过程常常伴随许多药物的不良反应，大剂量心血管副作用大，剂量过小或用药间隔过长中毒症状又容易反复，出现中间综合征，均增加了治疗风险。阿托品治疗的种种不利对于重度AOPP 患者和年老体弱患者极易造成严重并发症而死亡。研究表明，AOPP 中毒治疗过程中，阿托品中毒比率可高达60.%，阿托品可致住院时间、机械通气时间等指标明显延长，阿托品导致的死亡可能占到总死亡率的18.4%，出现症状反复者危险更高[5]。

长托宁是我国自主研制的新型抗胆碱能药物，在一定程度上弥补了阿托品的不足。长托宁具有一定选择性，与M、N 受体均能结合，主要选择作用于M1和M3 受体，M2 受体作用微弱，不作用于心脏及神经元突触前膜，因而抢救AOPP 时不易出现心动过速和阻断突触前膜M2受体调控神经末梢释放乙酰胆碱功能所带来的一系列症状[6]。能透过血脑屏障产生中枢性抗胆碱能作用，阻断脑组织的M 受体及N 受体，全面对抗AOPP引起的毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状[7]。长托宁起效快，达峰时间短，半衰期长，用量更加易于掌握。

通过本研究比较发现，长托宁治疗AOPP 优势明显。长托宁有限缩短患者中毒症状持续时间，本研究中使用长托宁后毒蕈碱样症状消失时间、烟碱样症状消失时间及中枢神经系统症状消失时间均明显缩短，从而减少了并发症发生几率。胆碱酯酶活力恢复更快，P 组胆碱酯酶活力恢复60%时间更短，患者胆碱酯酶活力恢复趋势更趋于良性发展。毒副作用少，反跳现象少，长托宁用药后口干、皮肤干燥及心动过速极其少见，相比阿托品而言更加安全可靠，而且严重并发症更少。本研究中医护人员还发现长托宁用药量小次数少，更加易于掌握控制，明显减轻了医护人员工作量，更易于被临床工作者及患者接受。总之，本研究证实长托宁用于AOPP 治疗较阿托品更加理想，值得临床上推广使用。

[1]阎朗明.长托宁治疗急性有机磷农药中毒的临床疗效观察[J].中国医药卫生,2007,8(6):7-8.

[2]Thiermann H,Zilker T,Eyer F,et al.Monitoring of neuromuscular transmission in organophosphate pesticide-poisoned patients[J].Toxicol Lett,2009,191(2-3):297-304.

[3]Paudyal BP.Organophosphorus poisoning [J].J Nepal Med Assoc,2008,47(172):251-258.

[4]Eddleston M,Buckley NA,Eyer P,et al.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Lancet,2008,371(9612):597-607.

[5]夏仲芳,马爱闻,耿平,等.长托宁替代阿托品救治急性有机磷中毒的临床研究[J].实用临床医药杂志,2008,12(6):34-37.

[6]陈英全,陈文广.盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷农药中毒的临床分析 [J].吉林医学,2008,29(19):1611-1613.

[7]卢博.盐酸戊乙奎醚治疗重度急性有机磷农药中毒的临床研究[J].实用全科医学,2007,5(12):1071-1072.