综合疗法对使用无创通气高龄患者改善腹胀的效果

程 婕,程 云,夏文兰,白姣姣

(复旦大学附属华东医院,上海 200040)

随着对有创通气所带来严重不良反应认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进,经鼻(面)罩实施无创通气逐渐增多。经鼻(面)罩实施无创通气在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置,正在成为急性呼吸衰竭特别是慢性阻塞性肺疾病引起的呼衰患者的一线治疗方法[1]。但在使用过程中患者易出现腹胀,其发生率为21% ～46%[2]。使用经鼻(面)罩实施无创通气产生的不良反应严重影响到了患者的耐受性以及呼吸机的疗效[3]。为改善高龄患者使用无创通气后的腹胀,我们采取了各种措施,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择在我院呼吸科监护室自2008年6月—2010年6月住院的使用无创呼吸机的高龄患者20例,圴出现腹胀现象。纳入标准:年龄≥80岁;腹部膨隆,叩诊鼓音明显。排除标准:先天性直肠肛管畸形及严重肠道疾病者;在研究期间发生肠道疾病者。20例患者中,男15例,占75.0%;女5例,占25.0%。平均年龄(87.6±3.3)岁。20例患者住院时间均 ＞365 d。

1.2 方法

1.2.1 三联疗法[4-6]患者由于病情需要按医嘱均长期留置胃管,鼻饲流质饮食。遵医嘱使用胃肠动力药,促进胃排空及肠蠕动。如多潘立酮每日3次,每次10 mg;为力苏每日3次,每次50 mg。药物碾碎后于鼻饲前30 min胃管内注入,并夹管30 min。并且于每日夜间鼻饲结束后予以持续胃肠减压,以减少胃内积气。对于腹胀严重者使用芒硝外敷腹部,每日2次。

1.2.2 三联治疗结合长颈开塞露法 对使用三联治疗1周后腹胀仍未改善的患者,再根据医嘱应用长颈开塞露,每天1次,1周为1个疗程。步骤:评估患者的病情、意识状态、理解配合能力;解释使用长颈开塞露的目的及操作要点;每天使用前测量脐周腹围;患者取左侧卧位,注意保暖;润滑开口处后轻轻插入直肠10 cm;缓慢注入药液30 mL,鼓励患者保留药液数分钟;继续观察患者的腹围及排便的量、性状。以脐部为水平,测量1周腹围;每次排便于一次性尿垫上并称重记录,每24小时计算患者的1 d排便量。该项操作在每日下午2～4时进行,固定由2名经过培训的护士操作。采用自身前后对照,治疗1周前后的脐周腹围及每日排便量。

1.4 观察指标 于三联疗法前,三联疗法1周后及结合长颈开塞露1周后,分别测量记录患者的脐周腹围,收集并记录患者每天的排便量。同时观察比较入选患者在使用长颈开塞露法治疗时,与曾经使用肛管排气法治疗时的主观感受变化及不良反应表现。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 使用长颈开塞露前后患者腹胀情况 见表1。

表1 使用长颈开塞露前后患者腹胀情况(n=20,)

表1 使用长颈开塞露前后患者腹胀情况(n=20,)

长颈开塞露 腹围(cm) 排便量(g)使用前 103.50±7.54 207.50±63.40使用后 100.45±7.89 300.00±84.29 t值 5.918 4.489 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肛管排气法与长颈开塞露法不良反应的比较

表2 肛管排气法与长颈开塞露法不良反应的比较

3 讨论

3.1 腹胀对于高龄患者的影响 腹胀主要是由于反复地吞气或者上气道内的压力超过食管贲门括约肌的压力,使气体直接进入胃,随着气体进入小肠可导致膈肌上移而影响肺的通气效果[7]。现代医学认为,呼吸机使用后出现腹胀的原因主要有以下几个方面:①面罩机械通气时,吸气压力过高,而将气体压入胃内而腹胀[8]。②患者配合协调能力差,将气体吞咽到消化道而腹胀。③通气过度引起呼吸性碱中毒及低钾血症而腹胀。④胃肠道淤血,使胃肠蠕动减弱,食物排泄慢,易产生胃肠道菌群失调,导致肠道积气而腹胀。呼吸机相关性腹胀是指呼吸机使用过程中出现的因胃肠道大量气体积聚无法排出所导致的临床症状,主要表现为腹部膨隆、皮肤绷紧、按之较硬,当积气压迫膈肌和胸腔时,可出现气急和呼吸困难,严重腹胀可使腹内压升高,下腔静脉回流受阻,诱发下肢深静脉血栓形成[9]。三联疗法是使用胃肠动力药、胃肠减压、芒硝腹部外敷结合应用。本次研究针对高龄患者,其本身疾病复杂,住院时间均超过1年以上。胃肠功能退化,对于药物的反应性不敏感,且由于药物需碾碎后注入,对药物的吸收起效有一定影响。表1显示,三联疗法结合长颈开塞露对于应用无创通气的高龄患者的腹胀有一定疗效,腹围及排便量与使用前比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3.2 适合高龄患者的治疗方法 慢性阻塞性肺疾病是指慢性支气管炎,肺气肿引起的不完全可逆,呈进行性加重的一组慢性阻塞性肺疾病,是老年人的常见病和多发病,由于其迁延不愈,反复发作,给患者身心造成很大痛苦,影响患者的劳动能力和生活质量,造成家庭和社会负担。本次研究针对高龄老年人,他们对疾病缺乏足够的认识,反复发作的气促、胸闷、心悸和重症发作时的窒息感等痛苦体验造成患者对疾病症状的恐惧和焦虑,这些心理功能的紊乱不仅可以严重影响患者的生活质量,也不利于疾病的康复。随着年龄的增加,老年人消化系统功能减退,胃酸及各种消化酶减少,消化器官黏膜及肌肉萎缩,胃肠松弛无力,造成排便动力缺乏及肠蠕动减弱,盆底的耻骨直肠肌、肛门内外括约肌的静息压力普遍降低,肛门口的感受器敏感性、反应性也下降[10]。另外,老年人脑血管硬化,容易产生大脑皮层抑制,胃肠反射减弱,均会造成粪便嵌塞。

3.3 长颈开塞露的功效 三联疗法结合长颈开塞露法在患者的舒适度(疼痛、耐受性)及引起痔疮出血方面有明显的优势。分析原因可能为:①一次性肛管的直径为10 mm,而长颈开塞露的直径为5 mm,对患者的刺激较小。②高龄患者肛门括约肌松弛,肛管排气法要求保留时间较长,患者无法耐受。③患者长期服用胃肠动力药,粪便性状发生改变,较稀薄,容易造成肛管阻塞。本次研究使用的长颈开塞露颈长12 cm,可插入直肠10 cm,且容量为110 mL,可根据病情需要灵活调节。与使用一次性吸痰管[11]、一次性肛管[12]和导尿管[13]等改良方法比较,具有操作方便,价格低廉,安全卫生的优点。

4 小结

在我国,每年因慢性阻塞性肺疾病死亡的人数达100万,致残人数达500～1000万[14]。目前无创通气已经越来越广泛地用于治疗各种原因所致的呼吸障碍性疾病,无创机械通气以其创伤较小、操作护理相对方便的优点而在临床上广泛应用。使用无创通气治疗时产生的腹胀会影响患者的依从性。在三联疗法的基础上加用长颈开塞露法治疗腹胀,不仅操作简便,节力节时,提高了工作效率;又为应用无创通气的高龄患者提供了方便、快捷的改善腹胀方式,导管细、刺激小、不适感轻,皮肤床铺不易污染,而且取材容易,在临床应用有着广泛的前景。

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