地诺前列酮栓与催生素用于妊娠足月引产的疗效观察

厉跃红

(同济大学附属第一妇婴保健院,上海 200040)

许多足月妊娠的高危孕妇为确保母婴安全,常用引产的方法适时终止妊娠。引产成功的关键在于宫颈是否成熟,对于宫颈条件不成熟的孕妇,需要在引产前用药物的方法促宫颈成熟[1]。目前用于促进宫颈成熟的药物很多,主要有催产素和地诺前列酮栓[2-3]。催产素又名缩宫素,是脑垂体后叶激素的一个主要成分,是传统的药物。其主要作用是选择性兴奋子宫平滑肌,增强子宫收缩力及收缩频率,故临床上广泛用于引产和催产[4]。地诺前列酮是新型缓释前列腺素的阴道栓剂,由英国CTS公司研制,其商品名为地诺前列酮栓,已被美国FDA和中国SFDA批准用于足月引产促宫颈成熟药物[5]。我院于2009年将此药用于临床,取得较好疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年7月—2010年6月在我院产科住院且愿意接受阴道分娩的孕产妇936例。入选条件:年龄:22 ～34岁;妊娠38 ～42周;宫颈 Bishop评分≤6分;单胎、头位、胎膜完整;无阴道分娩禁忌证;无应用催产素禁忌证;无严重并发症,无子宫宫颈手术史,无青光眼及哮喘等使用地诺前列酮栓的禁忌证;胎心监护(NST)有反应型。用药前行阴道检查,与产妇及家属签署知情同意书。936例孕妇随机分为两组,地诺前列酮栓组468例,平均年龄(28.2 ±1.5)岁,平均孕周(40.5 ±0.5)周,宫颈评分为(3.8±1.1)分。催产素组468例,平均年龄(28.4 ±2.7)岁,平均孕周为(40.9 ±1.2)周,宫颈评分为(4.0±0.9)分。两组产妇年龄、孕周和宫颈评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 地诺前列酮栓组通过阴道检查将地诺前列酮栓(10 mg,英国CT3公司)置于阴道后穹窿处,嘱产妇平躺30 min后可下床活动。用药后4 h、8 h和12 h进行宫颈Bishop评分。待产妇出现规律宫缩进行宫颈Bishop评分,产妇宫口扩张,宫颈管消退,取出地诺前列酮栓。用药24 h未出现规律宫缩,则取出地诺前列酮栓同时进行宫颈Bishop评分。催产素组是将催产素2.5 U加平衡液500 mL静脉滴注,每分钟10滴起滴,根据宫缩按规定逐渐加量,一般最高滴速不超过60滴/min。用药后1 d、2 d和3 d分别行宫颈Bishop评分。待产妇出现规律宫缩后进行宫颈Bishop评分,待产妇宫口扩张至3 cm后停用催产素。催产素静脉滴注后产妇未出现规律宫缩,停用催产素。

1.3 观察指标 记录指标包括:①宫颈成熟度用宫颈Bishop评分,地诺前列酮栓组在用药后1 d评分,催产素组在用药后1～2 d评分;②临产时间(用药至临产开始的时间);③分娩方式(阴道分娩,剖宫产);④新生儿Apgar评分;⑤产后2 h内出血量;⑥羊水情况;⑦产妇给药后不良反应。

1.4 宫颈成熟效果判定 宫颈Bishop评分,显效:12 h内宫颈评分提高≥3分或临产;有效:12 h内宫颈评分提高≥2分且 ＜3分;无效:12 h内宫颈评分提高 ＜2分。引产成功标准:用药后24 h内临产,宫口扩张≥3 cm为引产成功。临产,宫口扩张≤2 cm为有效;未临产者无效。

1.5 统计分析 用SPSS 12.0统计软件包,计量资料采用t检验,计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组产妇临产时间和宫颈Bishop评分 见表1。

表1 两组产妇临产时间和宫颈Bishop评分比较()

表1 两组产妇临产时间和宫颈Bishop评分比较()

组别 n 临产时间(h)宫颈Bishop评分用药前 4 h/1 d 8 h/2 d 12 h/3 d地诺前列酮栓组 468 15.13±3.26 4.41±0.64 6.27±1.20 8.13±1.95 10.27±1.38催产素组 468 20.15±2.44 4.59±0.88 5.04±1.69 5.98 ±1.53 7.12 ±2.06 P 值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.2 两组产妇分娩方式和产后出血量比较 见表2。

2.3 两组新生儿出生情况 见表3。

2.4 不良反应 地诺前列酮栓组6例产妇出现恶心呕吐、低血压、心动过速和视力模糊等不适,有3例用药后30 min出现宫缩过频,取出药物后缓解。催生素组无不良反应发生。

表2 两组产妇分娩方式和产后出血量的比较

表3 两组新生儿出生情况

3 讨论

3.1 药物引产机制

3.1.1 地诺前列酮栓每枚含10 mg地诺前列酮,是一种控释的亲水基质的阴道栓剂。置入阴道后可缓慢释放药效,维持药效12～24 h。将地诺前列酮栓放置于患者阴道穹窿后,前列腺素E2通过控释系统以0.3 mg/h的恒速释放出来,同时促进内源性前列腺素的激活发挥作用,能提高宫颈组织内胶原酶、弹性蛋白酶的活性、使宫颈胶原纤维、细胞外基质逐渐降解,增加宫颈中硫酸皮肤素、透明质酸含量,使宫颈顺应性增加,达到软化宫颈的目的;发挥外源性前列腺素松弛宫颈平滑肌和诱发子宫收缩的作用,松弛宫颈平滑肌,促进宫颈扩张,诱导子宫收缩;提高子宫对催产素的敏感性[6-7]。

3.1.2 催产素是一种传统的助产和引产药物,其主要作用于子宫平滑肌细胞膜上的受体,使平滑肌细胞收缩,有间接促宫颈成熟作用,一方面促进子宫收缩,机械扩张宫口,另一方面,通过作用于催产素受体,刺激前列腺素合成,使宫颈软化、扩张[8]。

3.2 加强用药护理

3.2.1 用药前护理 地诺前列酮栓作为一种临床新药,适用于妊娠足月时促宫颈开始成熟或继续成熟,宫颈bishop评分小于或等于6分的产妇。地诺前列酮栓不可用于已临产、正在给催产素、胎心异常、阴道流血和胎膜早破等症状的孕妇[9]。作为护理人员,应耐心做好解释工作,讲明地诺前列酮栓的作用原理,以及有效性,安全性和阴道顺产和剖腹产的利害关系,以达到孕妇和家属对分娩的支持和配合。由于使用催产素引产的产妇大部分有不同程度的高危因素,心理负担较重,尤其是第1天催产素引产未能成功者,常表现出心情烦躁焦虑不安,对自己分娩没有信心[10]。同时产妇和家属担心催产素可能对胎儿有影响。对于应用催产素引产的产妇,应讲明引产的意义及引产过程中会出现的一些不适感觉属正常现象并指导产妇如何克服;助产士应陪伴在产妇身边,内心安慰和鼓励产妇,并介绍分娩的过程,消除产妇的恐惧,焦虑心理,使其增强分娩的信心。

3.2.2 用药时护理 地诺前列酮栓须储藏在-10℃～-20℃之间的冷冻室中,取出后立即使用。用药前先进行宫颈评分,孕妇取屈膝仰卧位,用安尔碘Ⅲ消毒外阴,无菌操作下将地诺前列酮栓一枚置于阴道后穹隆,放置药物后孕妇须卧床休息30 min至1 h,待地诺前列酮栓遇体液膨胀,能够固定在后穹隆处方可下床活动,以防脱落,专人详细记录具体塞药时间,用药时血压、脉搏、胎心、宫缩情况[11]。输注催产素必须在引产室或待产室内进行,床旁准备输液泵、胎心监护仪、氧气等,有条件的应进行全程电子监护。设专人密切观察产妇的宫缩频率、强度、持续时间、血压和脉搏,听胎心,注意羊水性状,并定期做阴指检查,了解宫口扩张及先露下降情况。若发现宫缩持续1 min以上,伴胎心率变化或血压升高,应立即汇报医师,必要时减慢滴速或停止输注。由于催产素半衰期短,停药后一般能迅速好转。对活跃期有效引产2 h而产程仍无进展者应仔细查找原因并处理。

3.2.3 用药后护理 使用地诺前列酮栓后:①严密掌握放药与取药的指征,给药后出现下列情况必须取出:临产;自然破膜或人工破膜;胎儿宫内窘迫;出现子宫过度刺激或子宫强直性收缩的迹象;对PEG2过敏[12]。并记录放药与取药的时间,做好护理记录及交接班。②放药后嘱咐孕妇卧床1 h,使地诺前列酮栓在阴道液中溶解更好粘附在阴道后穹窿,1 h后可正常活动。③严密观察胎心以免宫缩过强导致胎儿窘迫出现。④严密观察宫缩情况,一旦发现宫缩过强,通知医师取出药物,必要时应用药物缓解宫缩。⑤产程观察,做好记录[9]。⑥地诺前列酮栓最长放药时间不超过24 h,放药后24 h仍没有分娩者及时通知医师要取出地诺前列酮栓。使用催产素后:①对引产的产妇实行专人守护并记录对子宫收缩的观察。②观察子宫收缩的强度,持续时间、间歇时间是否规则,并根据宫缩情况调节滴速,使宫缩持续时间维持40 s/次左右,间歇时间每次2～3 min,一般滴速不超过40滴/min。如发现痉挛性子宫收缩或病理性缩复环等异常情况,应立即停药[13]。③采用胎儿监护仪准确地观察宫缩频率与压力,及时调整滴速,以达到有效宫缩。④观察胎心音情况:应15 min听胎心音1次,如胎心音超过160次/min,或对于低于120次/min或不规律时,提示有胎儿宫内窘迫现象,应立即找出原因处理,并根据情况减慢滴速。⑤观察子宫颈口开大及先露下降情况,如出现宫颈口渐渐开大而先露不下降或两者无进展等异常情况时应找出原因,并减慢滴速或停药[14]。

3.3 两种药物的作用对比 目前两种药物在产妇引产中起着重要作用。研究发现,催产素在引产中有着明显的不足之处[15]。对于宫颈未成熟或不够成熟者,催产素的引产效果较差,用药时间长,产妇活动受限,用药后24 h未能临产易使产妇丧失阴道分娩的信心,增加剖宫产率;催产素诱导的宫缩不协调或为无效宫缩易致原发性宫缩乏力。增加医护人员的负担,催产素滴注时必须有专人看护,调整滴速。

4 小结

地诺前列酮栓组产妇的临产时间和促宫颈成熟的效果明显优于催产素组,这一实验结果与目前的报道一致[16-17]。而临产时间缩短对增加孕妇经阴道分娩的信心,减少因社会因素所致的剖宫产率增加有着重要意义。本次实验结果显示,地诺前列酮栓组的阴道顺产为411例,而催产素组阴道顺产率仅为340例。在产后出血量方面,地诺前列酮栓组也明显低于催产素组。但是两组在新生儿出生情况方面并没有明显差异。值得注意的是,地诺前列酮栓组虽然在引产方面有着独特的优势,但是其不良反应较为明显,主要表现为恶心呕吐、低血压、心动过速、视力模糊以及宫缩过频等症状,以上症状在取出药物后症状一般会消失。加强用药后的观察与护理,能有效减少不良反应的发生,提高产妇分娩的安全性。

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