身痛逐瘀汤加减配合康复训练治疗脑卒中后肩痛35例临床观察

222042 江苏省连云港海滨疗养院 陈德仁

脑卒中后肩关节疼痛是脑卒中最常见的并发症之一，其发生率占脑卒中病人的5%～84%[1]。偏瘫肩痛可明显加重病人的整体残损程度，至少部分阻碍了治疗的干预，而一旦出现这个问题将很难治疗[2]。笔者近年来尝试采用自拟身痛逐瘀汤加减内服，配合康复训练治疗脑卒中后肩痛患者35例，效果满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 68例均为本院住院患者，均符合全国第二次脑血管病学术会议修订的相关诊断标准[3]，并经头颅CT证实，随机分为两组。治疗组35例，男性22例，女性13例；年龄40～76岁，平均(60.70±3.56)岁；脑出血8例，脑梗死27例；合并肩关节半脱位21例，肩手综合征13例；病程(33.54±4.12)d。对照组33例，男性19例，女性14例；年龄38～81岁，平均(61.23±3.41)岁；病程(34.07±4.05)d；脑出血11例，脑梗死22例；合并肩关节半脱位17例，肩手综合征9例。两组患者在既往史、并发症、头颅CT诊断比较等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 予自拟中药身痛逐瘀汤加减内服，方药组成：羌活10 g，秦艽10 g，细辛5 g，生黄芪30 g，没药10 g，香附10 g，当归 10 g，川芎6 g，桃仁10 g，白芍30 g，苍术10 g，五灵脂(包)10 g，桂枝10 g，地龙10 g，甘草10 g。水煎，1剂/d，

分

两次服。加减：阴虚者加麦冬20 g，生熟地各15 g；热盛者加银花15 g，连翘10 g，土茯苓30 g；疼痛剧烈者加蜈蚣2条，全蝎10 g。

1.2.2 对照组 生理盐水250 mL加维脑路通800 mg静滴，1次/d，芬必得300 mg，口服，2次/d。

1.2.3 康复训练 两组在用药的同时均由专业康复治疗师采用神经肌肉促通技术进行康复训练及肩关节松动术治疗。

1.2.3.1 软瘫期良肢位的摆放 仰卧位：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌面向上，手指伸直并分开。健侧卧位的姿势：在患者的胸前放1个枕头，使患肩前伸，肘伸直，前臂、腕、指关节伸展放在枕头上，不能垂腕。患侧卧位：患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，将患肩拉出，避免受压和回缩，手指张开，掌面朝上，1～2 h转换1次体位。

1.2.3.2 神经促进技术 在软瘫期通过拍打、刷擦法、牵拉挤压关节等方法给予刺激以提高肌张力；在痉挛期则利用抗痉挛模式、牵伸法等措施缓解肌张力。

1.2.3.3 肩关节松动术 患者健侧卧位，患侧上肢前屈90°，用叠好的被子将其托起，治疗师一手托住患者患肢的肩峰，另一只手拇指和食指分开，固定住肩胛下角，两只手相对用力，缓慢推动肩胛骨旋转，先顺时针旋转5～10次，然后再逆时针旋转5～10次。

1.2.3.4 肩关节滑动 患者仰卧，治疗师先将患者肩胛骨向外上方牵拉，一手固定住肩峰，另一只手握住患肢上臂，进行小幅度、缓慢地牵拉、旋转肩关节，然后上下相对挤压肩关节，每个手法持续3～5 min，切忌过度用力，治疗师要经常提醒患者家属不要牵拉患者的上肢。

以上治疗15 d为1个疗程，1个疗程结束后休息3 d，再行第2个疗程。两个疗程结束后评定疗效。

1.3 评定方法 各种评定均由同一治疗师于治疗前后进行，所有数据均一次采集完成。

1.3.1 疼痛评定 采用肩关节疼痛积分表[4]，5分：持续自发性剧痛，不能活动；4分：自发性疼痛，触之剧痛，不能活动；3分：小范围活动时即出现剧烈疼痛而无法持续活动；2分：中等范围活动时出现疼痛，休息后可以缓解；1分：接近全关节活动范围的活动时才出现疼痛。

1.3.2 日常生活活动能力测定 采用Barthel指数评价表[5]。

1.4 统计学分析 数据以均数±标准差表示，两组数据比较进行t检验。

2 治疗结果

两组患者疼痛积分结果(表1)，治疗后治疗组疼痛积分明显低于对照组，差异有高度统计学意义，P＜0.001。两组患者Barthel指数结果(表2)，治疗后治疗组Barthel指数评分明显高于对照组，差异有高度统计学意义，P＜0.001。

表1 两组患者治疗前后的疼痛积分比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的疼痛积分比较(±s)

注：t=3.393，P＜0.001

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 35 3.85±1.22 1.14±0.37对照组 33 3.91±1.04 3.21±1.16

表2 两组治疗前后Barthel指数积分比较(±s)

表2 两组治疗前后Barthel指数积分比较(±s)

注：t=3.317，P＜0.001

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 35 47.23±2.14 81.48±3.35对照组 33 46.38±2.23 65.72±3.21

3 讨论

脑卒中后肩痛通常发生在脑卒中后的2～3月，古代中医对此病论述不多，散见于“中风”、“痹证”、“偏瘫肩”等文中。目前临床治疗上多采用康复、理疗、针灸、推拿、封闭等治疗方法，由于病因错综复杂，治疗效果难以令人满意。复习以往的文献不难发现，目前对脑卒中后肩痛的治疗更多的是关注于局部，殊不知肩痛是继发于脑卒中之后，其发病与转归和脑卒中的病理基础以及患者的整体功能状况有着必然的联系。因此要提高疗效脑卒中恢复期的整体治疗是关键。脑卒中后病情迁延，久卧病榻，久卧伤气，盖气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀，且瘫痪一侧的上肢活动受限，血液周流不畅，易致血脉瘀阻；《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。“至虚之处，便为容邪之所”(《临证指南医案》)，风寒湿之邪乘虚而入，风、寒、湿、瘀相互胶结，留滞于肩部络脉，肌肤筋脉失于濡养，致使肩痛缠绵难愈。因此脑卒中后肩痛的病机乃元气虚于前，风、寒、湿、瘀阻继于后，属本虚标实之证，治疗当紧扣病机，以黄芪大补元气，推动血液运行；羌活、秦艽、细辛祛风胜湿止痹痛，当归、川芎、桃仁、白芍、五灵脂、没药、香附活血化瘀理气止痛，其中川芎为血中气药，可引领诸药入血分，且善行头面，能载药直入脑窍；地龙通经活络，桂枝有温阳通脉之力，能鼓舞阳气，推动气血运行，可以极大地改善病损脑区的血液供应，疏通肩部经络，达到缓解肩痛，促进整体功能恢复的目的。方中重用白芍，配伍甘草酸苷化阴，达到缓急解痉之目的。药理实验证实白芍、甘草相配有明显的解痉、镇痛作用，对肌肉有松弛作用，并且不被新斯的明所拮抗，可强烈抑制乙酰胆碱受体，使膜静息电位降低突触后膜对Ca2+/K+通透性降低，阻碍肌细胞膜乙酰胆碱受体之后的钙离子动态，对中枢性或末梢性肌肉痉挛及因痉挛而引起的疼痛均有效[6]。

现代康复医学认为脑卒中后肩痛的病因主要与肩(盂肱)关节半脱位、肩胛下肌及胸部肌肉痉挛使肩关节活动受限、肩手综合征、肩袖肌损伤、抑郁等直接相关。从本组病例看，肩关节半脱位占肩痛患者约55.9%，肩手综合征约占32.4%，因此如何防止肩关节半脱位和肩手综合征至关重要。良肢位的摆放可以改善肩关节半脱位和反射性交感神经营养不良综合征，通过挤压肩关节和拍打肩周肌群以提高肌张力，可预防和治疗肩关节半脱位[7]；关节松动术可有效地预防和治疗肩关节挛缩和粘连，保持正常肩肱节律，缓解肩痛，从而促进上肢功能的改善。

[1]Chantraine A，Baribeault A，Uebelhart D，et al.Shoulder pain and dysfunction in hemiplegia：effectsof functionalelectrical stimulation[J].Arch Phys Med Rehabil，1999，80(3)：328-331.

[2]刘雅丽.偏瘫后肩痛的原因与治疗[J].国外医学·物理医学与康复学分册，1999，19(4)：149-151.

[3]王新德.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经精神科杂志，1988，21(1)：60.

[4]陈立典，吴强.康复治疗偏瘫后肩痛76例[J].福建中医药，2002，33(5)：14-15.

[5]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1990：146-147.

[6]苏巧珍，黄培新.芍药甘草汤治疗肌肉痉挛性疾病临证集释[J].中华中医药学刊，2002，20(11)：44，54.

[7]邢晓红，杜莹，宋彦军，等.偏瘫患者肩关节半脱位的早期康复治疗[J].中国康复医学杂志，2002，17(3)：176-177.