深圳市观澜人民医院成功实施社区首诊的原因分析与思考

黄俊芳，王庆川

“社区首诊制”是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度;除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊。全科医生作为社区居民健康的“守门人”，对社区居民合理地利用卫生资源发挥“过滤筛选”的作用［1］。

2006年2月，国务院颁布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，要求实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。自2007年下半年开始，按照国务院总体部署，观澜人民医院根据深圳市卫生局、宝安区卫生局要求，积极探索社区首诊及双向转诊制度，目前已基本建立以劳务工为主体的社区首诊雏形和较为畅通的双向转诊制度。本研究通过对观澜人民医院成功实施社区首诊的原因进行分析与思考，以期为进一步促进社区首诊及双向转诊的落实提供依据，也为全国类似地区开展社区卫生服务工作提供有益的参考。

1 观澜人民医院社区卫生服务整体开展情况

观澜人民医院为一所集医疗、预防、保健、科研、教学为一体的二级综合性医院，服务人口近百万，连续8年获得深圳市医疗服务质量一等奖。医院现拥有23个分布合理的社区健康服务中心 (以下简称社康中心)，近年来各项工作处于深圳市前列，在2007—2010年的社区健康服务年终评估中，连续四年获得宝安区第一名。同时，其社区健康服务为宝安区医学重点专科，先后承担着国家卫生部社区适宜技术试点、国家卫生部劳务工心理促进项目试点、深圳市双向转诊试点、宝安区社康运行机制改革试点等多项国家、市、区试点任务。

2 观澜人民医院2006—2010年社区首诊比例

从开展社区卫生服务开始，社区首诊比例不断提高，2010年达到67.08%(见表1)。

表1 2006—2010年社区首诊情况Table1 The condition of community first diagnosed from 2006 to 2010

从社区首诊定义上来说，社区居民应首先在本人选择的定点社区医疗机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构及时为患者办理转诊登记手续。因此，社区居民无论是首次还是重复到社区卫生服务机构就诊，相对上级医院来说，都为社区首诊，相应社区诊疗人次也为社区首诊人次。

从首诊比例计算方式上来说，社区诊疗人次与全院总诊疗人次并不能完全反映观澜社区居民社区健康服务的首诊比例，因为在观澜辖区还存在一家民营医院和二十余家私人门诊。但从数据上说，与观澜人民医院总诊疗人次相比，观澜其他各种医疗机构的诊疗数量非常少，对以社区诊疗人次与全院总诊疗人次之比计算首诊比例并无很大影响。据此，本研究认为这种计算方式是可信的，所计算的结果能够较好的代表观澜社区居民的社区首诊情况。

3 社区首诊比例不断提高的原因分析

3.1 管理体制上的突破 自开展社区卫生服务以来，社康中心一直坚持医院办医院管 (以下简称“院办院管”)的模式。在院办院管模式下，医院积极参与到社区卫生建设中去，较好地发挥了医院在人才、技术、设备、信息等方面的优势，通过与社康中心的分工合作，较合理地配置了医疗资源，提高了社区医疗技术水平，社区首诊比例不断上升。

2006年，观澜人民医院社区首诊比例已达到50%。然而，从2007年开始，在当地人口膨胀、医院本部业务量大幅增长的情况下，社康中心的业务量却并没有出现大幅增加，2007、2008年连续两年社区首诊比例都徘徊在58%左右，据世界卫生组织所要求的80%的比例也有相当的距离，院办院管体制下，社区首诊比例似乎已达到极限。2009年开始，按照宝安区政府的部署，我院开始积极进行社康运行机制改革试点，成立社康管理中心，社康管理中心作为举办医院下属的非法人分支机构，负责对所属社康中心人、财、物进行相对独立的管理。管理中心主任在医院院长委托和授权下负责各社康中心的工作，管理中心主任享有相对独立的人、财、物管理权。在此背景下，2009年全年，医院累计投入1 125.09万元用于社康中心环境改造和硬件建设，改革二次分配方案，促进基本医疗服务和基本公共卫生服务的均衡发展，加强人才引进，使人才素质整体水平居于全市前列。社康运行体制上的突破，促使观澜人民医院社康工作实现重大跨越，2009年，社康门诊量达到145万，首诊比例达到63%;2010年社康门诊量突破200万，首诊比例达到67%，已逐渐接近世界卫生组织所要求的合理范围。

3.2 社区全科医生良好的业务素质 一支高素质的全科医生队伍是社区卫生服务质量的重要保证。在国外， “社区首诊制”或“家庭医生制”能得到有效实施的首要原因就是国外社区卫生服务人员准入严格、人员素质普遍较高，能够真正解决社区居民常见病、多发病的诊疗及有关健康问题［2－3］。近几年来，医院对新进人员严把准入关，对以往人员重视再培训，努力优化社康工作人员的学历结构和职称结构，社康人员整体素质处于较合理水平。

3.2.1 全科医生学历构成情况 目前，23家社康中心有职工326人，其中全科医生144人，全科护士121人。全科医生中，研究生学历8人 (占5.56%)，大专和本科学历123人(占85.42%)，中专13人 (占9.03%)，无中专以下学历人员。

3.2.2 全科医生职称构成情况 在全科医生职称构成中，高级职称32人，中级职称98人，中级及以上职称比例达90.28%，与深圳市及全国情况比较具体见图1。

3.3 畅通的双向转诊渠道 双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程［5－6］。社区首诊制是将居民的卫生服务需求“下沉”到社区的重要途径和手段，其核心思想为:由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务，全科医生是卫生服务体系的“守门人”，患者只有在社区卫生服务机构处置不了时，才能在全科医生的指导下转入二三级医疗机构住院治疗并在一定期限内及时转回社区。从中可以看出，社区首诊制度中医疗服务的起点和终点均在社区，社区卫生服务机构与医院分级医疗下的双向转诊是它的重要支撑。

图1 2009年观澜人民医院社康全科医生职称与深圳市及全国情况比较Figure1 Comparison of the GP titles between Guanlan people's hospital with Shenzhen and the national

2008年7月，医院开始启动双向转诊试点工作，建立起以转诊服务台为纽带、医院、社康三点一线的转诊流程，制定出“以健康问题转诊”为核心的转诊指南，形成了专科医师、全科医师联合查房制度，专科医生顾问责任制度。一系列措施的落实使转诊率短期内得到明显上升，目前社康上转率保持在5.5%左右，医院住院患者下转率保持在3.0%上下。2009年4月，深圳市“双向转诊工作现场会”在观澜人民医院成功召开。2010年3月，观澜人民医院又建立了社康中心与医院的心电图、B超、X光远程诊断系统，社康中心采集的相关诊断数据，由网络传输到医院本部，通过医院专家会诊，促进了社康诊疗水平的提高，保障了社康医疗安全，极大地深化了双向转诊内涵。

3.4 医疗保险的支持 国外经验表明，社区首诊医生除要求有较高素质外，医疗保险的支持是实现社区首诊的另一个重要原因，它能够对社区卫生服务起到强有力的支撑作用［2－3］。

2006年5月12日，深圳市政府正式颁布《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，率先在全国建立劳务工合作医疗制度，基本实现了劳务工医疗保险全覆盖，该办法对参保劳务工实施“绑定社区”就医。由于有劳务工医保的强有力支持，且由于劳务工群体在观澜人口结构中占较大比例的原因，观澜基本形成了社区首诊的雏形。同时，住院医疗保险门诊首诊必须在社康的规定，对社区首诊制的实现也起到强有力的补充作用。

4 促进社区首诊质量迈向深化的几点建议

实行“社区首诊制”，对于改变当前医疗资源配置不合理能够起到釜底抽薪的作用，然而要使得此项制度较平稳、高质量地执行，却不是一件简单的事情，这是一项牵涉到政府投入、社区服务人群、社区服务质量、医疗保险机构以及医学教育等多方因素的系统工程。

4.1 以公共卫生服务为依托，促使社区首诊比例进一步提高观澜人民医院牛湖社康中心为国家卫生部社区卫生适宜技术试点单位，在牛湖社康中心发现一个现象:在各社康中心诊疗人次增长幅度大致相当的情况下，牛湖社康中心的增长幅度远大于其余社康中心。针对此现象，我们曾经做过调查，调查结果发现:由于牛湖社康中心公共卫生服务开展较好，大部分重点人群管理对象对管理效果感到满意，由此引发了他们对责任医师的极大信任，这种信任不仅表现在患者个人身上，更表现在患者的家人、朋友身上。由此我们可以大胆猜测，公共卫生服务的落实与社区首诊比例的提高两者应该有某种联系。接下来我们的一项重点工作就是找出公共卫生服务与社区首诊的潜在的、具体的联系，以公共卫生服务为依托，促进社区首诊质量迈向深化。

4.2 有效地执行转诊指南，摆脱上转不严谨状况 目前，观澜人民医院已基本建立顺畅的双向转诊制度。然而在实际运行过程中，转诊指南还没有充分发挥其作用，还有部分全科医生不能按照转诊指南实施上转，带有一定的盲目性，该转而未转、不该转却上转的现象时有发生。对于该转而未转的，会给患者的治疗带来风险;而对于不该转却上转者，则会极大的浪费宝贵的医疗资源。因此，下一步工作计划中，我们要加强转诊指南内容的培训，改变部分全科医生的转诊观念，使转诊指南内容得到有效执行，提高社区首诊质量。

4.3 进一步提升社区服务能力，吸引户籍人口社区就诊 就观澜辖区而言，目前社区就诊人群中劳务工群体占绝大部分，户籍人口所占比例非常小，很大原因在于当地户籍人口普遍经济条件较好，对医疗费用的承受能力较强，他们从内心上并不是非常愿意接纳社区卫生服务中心，即使患小病也愿意到大医院就诊。同时，我们也不得不面临这样一个问题:随着深圳经济的快速发展，传统的劳动密集型产业必将迅速转型，带来大量劳务工群体的减少，给社区卫生服务的发展带来严重挑战。此种背景下，社康中心必须在提升社区卫生服务能力上下功夫，吸引更多的户籍人口到社区就诊。如:根据户籍人口卫生服务需求特点，开展中医特设服务;针对户籍人群慢性病患病率高的特点，注重高血压、糖尿病人群的有效管理。

1 赖光强，王跃平，陈建，等.深圳新型社区首诊制实施效果分析与思考［J］.中国全科医学，2009，12(2):202.

2 黄存瑞，方彬，李国鸽.英国社区卫生服务制度及启示［J］.国外医学卫生经济分册，2004，21(4):150－154.

3 闫婧，黄国伟，张竞超，等.国外社区卫生服务体系研究及启示［J］.中国全科医学，2010，13(9):2853.

4 深圳市卫生与人口计划生育委员会.深圳市2009年度社区健康整体管理评估报告［Z］.2009.

5 刘运杰，王艳红，张智勇，等.三级医院与社区医院住院患者双向转诊路径初探［J］.中国全科医学，2010，13(3):701.

6 高阔，甘筱青.双向转诊的现状及趋势研究［J］.中国全科医学，2010，13(12):3845.