慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的编制与考评

张彩虹，何国平，李继平，蔡小霞，张 华，王海花

慢性病自我管理是一种认知、行为医学的策略和方法，通过医护人员教给患者自我管理所需的知识、技能，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体、情绪及社会方面的问题［1］。目前，慢性病自我管理方法因其可行性和对慢性病自我管理项目参与者的显著益处，已被世界各国广泛接受［2－4］。到目前为止，慢性阻塞性肺疾病 (COPD)仍然是不能治愈的疾病，现有的治疗手段仅能在一定程度上延缓其发展。已有研究表明，教育和自我管理项目在COPD的一般治疗中起着重要的作用［5］，但对其效果的评定，大部分学者主要采用仅能反映生活质量的圣乔治问卷来评价。目前国内外还没有其他更完善的工具对此进行有效评估，尤其缺乏成熟有效的评估工具对其整体效果进行评定。本研究旨在编制适合我国国情的标准化COPD患者自我管理量表，对所编量表进行信度、效度检验，为今后开展COPD患者自我管理项目、完善其效果提供评价工具。

1 对象与方法

1.1 COPD患者自我管理量表测试版的编制

1.1.1 理论构思与编制原则 基于自我管理的三大理论基础，结合我国文化背景，同时参考Corbin和Straus［6］的自我管理内涵及Worth等［7］对COPD患者自我管理内容的描述，从症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我效能五个维度筛选指标构建COPD患者自我管理量表。

1.1.2 量表指标体系的建立 结合文献回顾、专家咨询，提出COPD患者自我管理的访谈提纲。通过访谈20位COPD患者，采用自编条目以及改编现有量表［8－10］有关条目的方法建立条目库，并请专家从专业角度评定各条目的代表性、普遍性，将各条目随机编码，形成COPD患者自我管理量表草本，该量表共有91个条目。

1.1.3 COPD患者自我管理量表测试版的形成 取样443名，通过t检验法、反应度分析、相关系数法、逐步回归法和因子分析法对草本进行条目分析、筛选，形成51个条目的COPD患者自我管理量表测试版。

1.2 COPD患者自我管理量表测试版的考评

1.2.1 测试样本 按2006年中华医学会呼吸病分会修订的慢性阻塞性肺疾病诊治指南［11］推荐的COPD诊断标准，选择患病一年以上知情同意的COPD患者作为测试对象。排除标准:合并精神异常及智力障碍者;合并神经系统疾病者;严重躯体功能损害者;本人要求终止和极度不合作者;体质过分虚弱不能完成问卷者。本研究于2008年8—12月采取多阶段分层整群抽样法随机抽取湖南省不同地区不同等级医院呼吸内科病房及门诊的COPD患者共413人。其中住院患者274人，门诊患者139人，120人在完成第一次测试后3周进行第2次测量。测试样本中有150人同时完成了慢性病自我管理行为量表和慢性病自我效能量表［9，12－13］的测试。

1.2.2 信度分析

1.2.2.1 重测信度 首次测量3周后对120名重测对象进行第2次测量，计算前后2次各维度、子量表及量表总得分的相关系数。

1.2.2.2 内部一致性信度 通过计算总量表及各维度的Cronbach's α系数，考察量表条目间的一致性程度。

1.2.2.3 分半信度 通过计算分半信度，检验量表跨条目的一致性。

1.2.2.4 概化研究 采用概化理论中随机单面交叉设计的研究方法，即被试和条目均为随机样本，且每一被试 (p)要作答每一条目 (C)的pxi设计。

1.2.3 效度分析

1.2.3.1 内容效度 采用专家判断法，由9名相关领域专家对测验条目与所涉及的内容范围进行符合性判断和定性分析，计算内容效度指数 (content validity index，CVI)，CVI≥0.8认为内容效度可以接受。

10名兰德研究人员搬进荷兰德尔夫特科技大学的办公室。兰德欧洲被称为欧洲-美洲政策分析中心，其目标是创造一个独特的永久性欧洲办事处，它的首批举措就包括聘请当地的研究人员。

1.2.3.2 结构效度 从2方面考察COPD患者自我管理量表的结构效度。(1)相关分析:考察各维度之间、维度与量表总分之间的相关程度。(2)验证性因素分析:考察所得量表结构与理论构想是否相符。

1.2.3.3 效标关联效度 以慢性病自我管理行为量表及自我效能量表、第1 s用力呼气容积 (forced expiratory volume in first second，FEV1)占预计值的百分比作为效标从多角度考察COPD患者自我管理量表的效标相关效度。

1.3 统计学方法 以EpiData 3.0软件录入数据并建立数据库，全部资料运用SPSS 13.0软件及Amos 5.0软件进行统计分析，主要的统计方法包括:t检验、相关分析、验证性因子分析等。以P＜0.05为差异有统计学意义，如无特殊说明，均表示双侧概率。

2 结果

2.1 COPD患者自我管理量表测试版 测试版包含51个条目，采取5点等距评分法。

2.2 COPD患者自我管理量表测试版的考评

2.2.1 信度分析

2.2.1.1 重测信度 2次测量COPD患者自我管理量表总分的相关系数为0.87，各维度得分前后两次的重测信度系数为0.72～0.87，均具有统计学意义 (P＜0.01)，表明本量表具有相当的跨时间稳定性，具体见表1。

表1 自我管理量表各维度分、总量表分的重测相关系数 (n=120)Table1 Domain and domain－total test－retest correlations of the COPD self－management scale

表2 自我管理量表各维度、总量表的α系数和分半信度 (n=413)Table2 Split－half reliability and cronbach's coefficients reliability index of the COPD self－management scale

2.2.1.3 概化研究 概化分析G研究结果表明量表各因素被试主效应占总方差的16.38%～33.12%，条目主效应占总方差的7.63%～31.99%，被试与条目的交互效应占总方差的51.63%～63.80%，全量表被试主效应占总方差的15.39%，条目主效应占总方差的15.99%，交互效应占总方差的68.62%。D研究结果显示各分量表概化系数Ep2为0.8174～0.9196，可靠性指数Φ为0.8005～0.9027，由样本平均数估计总体平均数的误差变异分量，即 σ2(Xpi)为0.0086～0.0597;全量表概化系数Ep2为0.9196，可靠性指数Φ为0.9027，由样本平均数估计总体平均数的误差变异分量，即σ2(Xpi) 为0.0047。

2.2.2 效度分析

2.2.2.1 内容效度 本量表依据专家评定为相关和非常相关的条目数，计算内容效度指数，得出的CVI值为0.90，大于推荐值0.80。

2.2.2.2 结构效度

2.2.2.2.1 相关分析 对条目与各维度、各维度间及各维度与总量表的相关性进行分析，各条目与维度间的相关系数在0.45～0.85之间，各维度间相关系数在0.35～0.65之间，各维度与总量表的相关系数在0.80～0.92之间，相关系数均具有统计学意义 (P＜0.001)。具体见表3。

2.2.2.2.2 验证性因素分析 基于探索性因素分析的结果，本研究采用预试样本进行了验证性因素分析。应用Amos软件，运用极大似然法对一阶因素分析结果与二阶因素分析结果进行验证性因素分析，以验证探索性因素分析模型是否与数据吻合。本量表模型的拟合指数及通径分别见表4。

2.2.2.3 效标效度

2.2.2.3.1 COPD患者自我管理量表与慢性病自我管理行为量表的相关性 COPD患者自我管理量表各维度得分与慢性病自我管理行为量表的总分相关系数在0.46～0.60之间，量表总分与自我管理行为的总分相关系数为0.610，均具有统计学意义 (P＜0.05)，具体见表5。

表3 维度间、各维度与总量表的相关分析 (γ，n=413)Table3 Inter－domain and domain－total correlations of the COPD selfmanagement scale

表4 COPD患者自我管理各种可能模型检验的拟合指数 (n=413)Table4 Fit－index of variant pattern checking of the COPD self－management scale

表5 COPD患者自我管理得分与慢性病自我管理行为得分的相关分析 (γ，n=150)Table5 Correlations between scores of the COPD self－management scale and the chronic disease self－management behavior scale

2.2.2.3.2 COPD患者自我管理量表与慢性病自我效能量表的相关性 COPD患者自我管理量表的总分与慢性病自我效能量表的总分的相关系数为0.663，其中维度5(自我效能)与总分高度相关，相关系数为0.764，均具有统计学意义 (P＜0.05)，具体见表6。

表6 COPD患者自我管理量表各维度得分与自我效能总分的相关分析 (γ，n=150)Table6 Correlations between scores of the COPD self－management scale and the chronic disease self－efficacy scale

2.2.2.3.3 COPD患者自我管理量表与FEV1占预计值百分比的相关性 表7结果显示，COPD患者自我管理量表各维度得分与FEV1占预计值百分比间均存在负相关，其中维度1、维度2与FEVl占预计值百分比相关性较高;量表总分与FEVl占预计值百分比的相关系数为－0.549。

表7 COPD患者自我管理量表各维度得分与FEV1占预计值百分比相关分析 (γ，n=150)Table7 Correlations between scores of the COPD self－management scale and FEV1%

3 讨论

关于量表编制，国内目前尚缺乏理想的COPD患者自我管理评估工具。本研究中COPD患者自我管理量表采用半定式访谈COPD患者作为条目的主要来源，这样可以真实反映出被试者的感受与行为，使条目内容的真实性与可靠性得到保证，同时参考相关标准化量表的条目，使之更符合测量学的要求。另外，在本量表条目确定过程中，采用专家评定、小样本预试等方法，反复推敲、修改，以提高每个条目对其所属自我管理的代表性。因此，条目的内容效度得到了有效保证。考虑到COPD患者人群特点，量表全部采用较易理解和作答的5点等距等级条目形式，保证了信息获取的可靠性、充分性与可行性。

关于量表考评，本研究从量表的信度和效度两方面进行考核分析。

信度考评:本研究采用多种方法对量表的信度进行了分析，分别是量表的重测信度，内部一致性系数，分半信度，条目与各维度、各维度间及各维度与总量表的相关性分析，本量表所有经典信度指标良好地达到了测量学的要求，证明本量表的精确性、稳定性和一致性良好。为弥补经典信度测量的不足，本研究对所编制的COPD患者自我管理量表进行了概化研究。概化研究是对被试、条目及被试与条目的交互效应进行分析，其方差分析 (或概化分析)有G研究与D研究。G研究的任务主要是尽可能多地估计测量过程中所有误差来源的变异分量，D研究则以G研究变异分量的估计值为基础，通过调整测量过程中各方的关系等方法 (如调整各侧面样本大小、各侧面间的关系等)，减小测量误差。本研究结果表明本量表在各种不同的因素 (如被试、条目、条目与被试交互等)条件下的G变异分量估计值及所解释的方差贡献率符合概化理论指标的要求，其中概化系数均在0.82以上;而且当各维度样本容量不变时，Ep2与Cronbach'α系数完全相等，当各维度条目容量减少或项目容量增加时概化系数Ep2与可靠性指数Φ呈相应程度的变化趋势，说明本量表各维度条目的设定符合测评目的［14－15］。

效度考评:本研究从内容效度、结构效度和效标关联效度3个方面考察COPD患者自我管理量表的有效性。本量表的条目库在全面分析国内外相关领域的文献资料，结合我国社会文化背景，并综合考虑半定式访谈结果后提出。通过专家组对所测条目根据四级评分法进行评定，判断各条目能否达到所测的目的、条目是否具有代表性，通过评定的结果确定本次编制量表的内容效度，对有歧义的条目予以备注及提出修改建议。而且，在量表初稿形成的过程中，还进行了一次小样本试测，再次对量表的条目进行审查和修改，从而保证了量表具有较高的内容效度。

为了从不同角度考察测验的结构效度，本研究采用了验证性因素分析。验证性因素分析是当前研究测验结构效度的主要工具。它是根据已有的理论或研究，提出一个先验模型，对此模型进行验证，或者是对根据探索性因素分析结果提取的模型进行验证。所以，它比探索性因素分析更符合科学研究的假设－验证－修正－验证的过程。本研究对量表一、二阶因素结构的验证性因素分析结果显示，一阶五维度模型、二阶一维度模型的 χ2/df值均 ＜ 5，RMSEA≤0.09，GFI、AGFI、TLI、CFI均＞0.89、IFI、NFI值均＞0.85，显示实证数据与建构模型拟合较好［16］。模型检验过程中采用了替代模型比较检验策略，比较了四种替代假设模型的检验结果，本研究发现单维度模型、二维度模型、三维度模型以及四维度模型在拟合度上不理想，而五维度模型具有良好的拟合度。这说明COPD患者自我管理五维度结构模型可以较好的评价COPD患者的症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理和自我效能五个方面。COPD患者自我管理五维度模型在更高阶上聚合为一个维度，那就是COPD患者自我管理水平。说明COPD患者自我管理五维度模型能够较好的评价COPD患者自我管理水平。

效标效度:效标效度是考察测验与某些外在效标变量之间的关联程度［17］。效标效度通常求实际测验分数与效标间的关系，属于实证统计分析，因而效标效度又称为“实证性效度”。如果测验或量表与外在效标间的相关程度愈高，表示此测验的效标关联效度愈高，作为外在的效标效度，本身必须具有良好的信度与效度。大量研究证实，慢性病自我管理行为量表、慢性病自我效能量表的中文版具有良好的信度与效度。本研究结果表明，COPD患者自我管理量表与慢性病自我管理行为量表、慢性病自我效能量表之间相关关系显著，显示效标效度良好，能达到测量的目的。

中华医学会呼吸分会、美国胸科协会和欧洲呼吸协会均推荐以FEVl占预计值百分比作为评判COPD严重程度的分级标准［11］。本研究结果显示，COPD患者自我管理量表各维度得分及总分与FEVl占预计值百分比间均存在负相关。其中维度1(症状管理)、维度2(日常生活管理)的分值与FEVl占预计值百分比相关性较高，说明反映COPD阻塞性通气功能障碍严重程度的指标FEVl占预计值百分比最能反映患者症状管理和日常生活管理的水平，COPD自我管理总分分值与FEVl占预计值百分比的相关性也比较高，从而说明该量表有较好的实证效度。

经信度、效度考核分析，COPD患者自我管理量表是可靠、有效、灵敏的，它从定量化角度较为全面、具体、准确地反映了COPD患者自我管理的内涵。它的研制成功，将为开展自我管理训练前诊断、训练后疗效评估提供有效测评工具。

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