北京市社区双向转诊现状及患者需求分析

王 辉，季和平，孙 滨

建立分级诊疗和双向转诊是医药卫生体制改革的重要内容之一，而我国目前的双向转诊尚处于尝试和探索阶段，尚未建立完善的体制和机制，为进一步寻找双向转诊中存在的问题和困难，本研究从居民的角度探讨双向转诊的现状，旨在为政策制定和管理决策提供更加科学、全面的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月—2010年6月随机选取北京市某社区年龄≥18岁的居民2 183名为研究对象，其中男1 161名 (53.18%)，女1 022名 (46.82%);年龄 (55.6±15.8)岁。

1.2 调查方法 采用自行设计的《社区卫生服务机构与二、三级医院双向转诊情况》问卷进行调查，由经过培训的、具有临床和流行病学工作经验的医务人员实施调查。

1.3 统计学方法 使用Epidata 3.0建立数据库，双份录入数据并纠错，使用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料采用相对数表示，率间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民患病就诊选择 居民患病后有1 159例 (53.09%)会优先选择社区卫生服务机构就诊，993例 (45.49%)优先选择二、三级医院就诊，31例 (1.42%)优先选择民营医疗机构、单位门诊部等机构就诊。

2.2 患者由社区卫生服务机构向二、三级医院转诊情况

2.2.1 上转原因 优先选择社区就诊的居民中，有154例(13.29%)患者曾被社区卫生服务机构上转至二、三级医院，上转率为13.29%。患者由于社区医生水平有限不能确诊、不能手术与治疗，社区设备条件有限无法诊断和治疗及患者主动要求转诊的转诊率比较，差异有统计学意义 (χ2=10.99，P＜0.05，见表1)。

表1 154例患者转诊的原因Table1 Reasons for up－referrals of 154 patients

2.2.2 社区卫生服务机构上转方式 患者从社区卫生服务机构向二、三级医院转诊时，由医生口头建议后，患者自行到上级医院就诊的有112例 (占72.73%);由医生开具转诊单，通过相应流程进行转诊的有42例 (占27.27%)。

2.2.3 上转二、三级医院患者的转回情况 从社区卫生服务机构上转至二、三级医院的154例患者中，在二、三级医院治疗病情稳定后，有87例 (56.49%)由医院医生口头建议患者转回社区卫生服务机构继续治疗;有8例 (5.20%)是持转诊单转回社区卫生服务机构的;有59例 (38.31%)没有医生建议患者自行转回社区。

2.3 居民就诊二、三级医院后由其向社区卫生服务机构转诊情况

2.3.1 下转原因 2 183名居民中有95例 (4.35%)患者曾由二、三级医院转到社区卫生服务机构，转诊原因:由于病情处于康复期或恢复期而转回45例 (47.37%)，由于诊断明确、治疗方案完善的常见病而转回37例 (38.95%)，由于经济原因无力承担上级医院的治疗费用而转回9例 (9.47%)，其他原因转回4例 (4.21%)。

2.3.2 下转方式 95例患者从二、三级医院向社区卫生服务机构转诊时，由医生口头建议后，患者自行到社区就诊的79例 (83.16%);未到社区就诊的16例 (16.84%);由医生开具转诊单，通过相应流程进行转诊的0例。

2.4 居民对双向转诊的看法

2.4.1 居民对双向转诊的态度 疾病处于稳定期或康复期时，有1 792名 (82.09%)居民表示愿意下转社区卫生服务机构进行康复治疗或慢病管理，有260名 (11.91%)居民表示不愿意下转社区卫生服务机构，有131名 (6.0%)居民持无所谓的态度。

2.4.2 居民愿意下转至社区卫生服务机构的原因 1 792名居民认为社区卫生服务机构的技术与设备可以承担、离家近、服务态度好、环境较好、价格便宜，表示愿意下转社区卫生服务机构的转诊率见表2。

2.4.3 居民不愿意下转的原因 260名居民认为社区卫生服务机构不能报销、设备条件差、技术水平低、就医环境差、价格没有明显优势及其他原因，表示不愿意下转社区卫生服务机构的转诊率比较，差异有统计学意义 (χ2=502.77，P＜0.01，见表3)。

表2 1792名居民愿意下转社区卫生服务机构的原因Table2 Reasons for the preference to community health service institutions of 1 792 residents

表3 260名居民不愿意下转社区卫生服务机构的原因Table3 Reasons for the reluctance of 260 patients to be referred back to community health service institutions

2.4.4 居民期待的转诊方式 1 434名居民期待自由转诊的转诊率为65.69%;456名期待定医院转诊，转诊率为20.89%;98名期待定科室转诊，转诊率为4.49%;94名期待定专家转诊，转诊率为4.31%。

3 讨论

随着政府对社区卫生服务的重视程度不断增加，社区医务工作者的水平不断提高，居民对社区卫生服务的认可程度也大幅提升，目前社区首诊制［1］尚未全面推行，已有53.09%的居民愿意优先选择到社区卫生服务机构就诊。

3.1 社区卫生服务机构上转情况

3.1.1 本研究结果显示，患者主动要求转诊率为18.18%，主要是由于部分报销类型中，要求社区首诊，患者即使不想到社区就诊，受到报销政策的限制也要到社区卫生服务机构来转诊，也就出现患者到社区卫生服务机构不就诊，只开转诊单的情况。

3.1.2 由社区卫生服务机构上转的患者中，由于社区医生的水平有限导致患者转诊率为48.05%，居民对卫生服务需求增长迅速，努力提高社区医务人员的业务能力和服务水平是当务之急［2］。

3.1.3 居民在社区卫生服务机构就诊时，需要转诊的患者中有72.73%是通过医生的口头建议转诊的，有27.27%的患者持单并通过相应的流程进行转诊。分析原因主要有:(1)社区卫生服务机构一般只与1家二、三级医院签订对口支援协议，双方存在双向转诊关系，但与其他二、三级医院没有双向转诊关系，更无转诊流程。(2)当需要转诊时，患者选择上级医院多考虑对其的信任程度、交通是否便利、排队等候时间长短等因素，故常犹豫不决，即使社区医生按流程开具转诊单，转诊流失量较大。

3.1.4 在社区转诊患者中，有56.49%的患者病情稳定后由医院医生口头建议患者回社区卫生服务机构继续治疗，有38.31%的患者表示医院医生没有建议其回社区就诊。由此可见，社区医生将患者按流程转到上级医院，该院医生也没有按流程将患者转回社区，使转诊流程中断，患者失访，给社区医生为居民提供连续性服务造成一定困难。

3.2 二、三级医院下转情况 在患者诊断、治疗方案明确或处于康复期和恢复期时，二、三级医院的医生有时会建议患者到社区卫生服务机构就诊，但全部为口头建议。分析原因是:二、三级医院的医生对患者居住地的医疗资源了解较少，对未经过社区卫生服务机构转诊的患者很难定点下转。

3.3 居民对双向转诊的看法

3.3.1 有82.09%的社区居民愿意在疾病的稳定期或康复期回到社区卫生服务机构就诊，原因依次为:技术与设备可以承担、离家近、服务态度好、环境较好和价格便宜，这说明居民的需求与社区卫生服务机构的功能定位、服务内容是完全吻合的，也充分说明了居民对社区卫生服务机构的认可。

3.3.2 有11.91%的居民不愿意在疾病的稳定期或康复期下转到社区卫生服务机构，不愿意转诊率最高 (62.31%)的是费用不能报销。社区能开展的诊疗项目均为常规诊疗项目，基本都能报销，不能报销的主要集中在药品，一些治疗慢性病、常见病的药品是“限二级的”，即:二级以上医院可以使用，患者拿二、三级医院的治疗方案回到社区时，却不能报销，这是制约患者到社区就医中的瓶颈问题［3］。

3.3.3 虽然各二、三级医院中的综合医院多，但各个医院的专业特长不同，患者因所患疾病不同，会选择不同特长的医院。另外，各二、三级医院分科越来越细，患者很难识别自己的疾病需要到哪科就诊，甚至有时专业人员也很难准确指出患者应该到哪科就诊。目前活跃在各大医院一线的专家虽然在本领域知名度高，但对跨领域的医生并不了解，因此多数居民不愿选择定医院、定科室、定专家式的转诊，居民更期待自由式转诊。在引导患者有序就医中，随着患者就医需求的多样化，“一对一”的双向转诊，即:1家社区卫生服务机构对应1个二、三级医院，很难满足居民的需求，更需要“多对多”的转诊，即:任何社区卫生服务机构都能够向任何二、三级医院进行转诊，一张转诊单到哪都承认，甚至建立一个网络平台，所有社区和医院都能够通过平台将患者转出和转入，并有相应政策和由专业的部门负责，让患者感到转诊单“有用”，通过转诊的确比自己去二、三级医院挂号更方便，双向转诊才能够真正发挥其应有的作用。

1 梁娟芳，刘越泽.病人对双向转诊的治疗率及意愿的分析［J］.中华医院管理杂志，2010，26(4):293－295.

2 陈昌贵，余愉，孙国明，等.社区居民对双向转诊服务模式需求的调查分析［J］.浙江医学，2008，30(4):415－417.

3 李跃平，吴涵梅.医疗保障制度的建立与完善对双向转诊制度实施的影响研究［J］.中国全科医学，2011，14(4):367－369.