不同体质指数对经皮肾镜碎石术的影响研究

杨文增，李梦旭，齐丽丽，魏若晶，王全胜，张 萌，郭景阳

随着微创技术的不断普及，经皮肾镜 碎石术 (PCNL)已基本取代开放手术成为治疗上尿路结石的主要方法。目前有很多关于PCNL技术与结果的临床报道，但是PCNL对不同体质指数患者的影响鲜有报道。本研究对2007年2月—2010年9月于我院行PCNL治疗的不同体质指数患者进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年2月—2010年9月ASA 1～3级的择期行PCNL治疗患者106例为研究对象，其中男55例，女51例;年龄25～69岁。纳入标准:(1)具有明确PCNL手术指征的肾结石或输尿管上段结石患者;(2)术前合并高血压者控制血压在正常范围，糖尿病患者血糖控制在＜8.3 mmol/L; (3)术前检查凝血功能、心肺功能、肝肾功能无明显异常;(4)全部手术由同一组医师完成，排除技术因素造成的差异。排除标准:(1)存在经皮肾镜手术难度加大者，如脊柱侧弯、异位肾、马蹄肾、肾旋转不良等畸形者;(2)既往有肾脏及上腹部手术史;(3)孤立肾患者或对侧肾脏存在病变以致肾功能不全者; (4)合并有肾结核或肾肿瘤患者。

1.2 分组 术前均行泌尿系B超、静脉肾盂造影、CT成像等检查，静脉肾盂造影不显影者行逆行肾盂造影。其中体质指数＜18.5 kg/m2患者29例为A组，男13例，女16例，结石大小2.9～5.1 cm，平均3.59 cm;18.5 kg/m2≤体质指数 ＜24.0 kg/m2患者40例为B组，男21例，女19例，结石大小3.1～5.3 cm，平均3.66 cm;体质指数≥24.0 kg/m2患者37例为C组，男21例，女16例，结石大小3.1～5.2 cm，平均3.63 cm。三组患者性别、年龄、结石大小具有均衡性。

1.3 手术方法 患者均由同一组医师完成，采用连续硬膜外麻醉。先经尿道利用膀胱镜向患侧输尿管逆行插入F 5输尿管导管，留置尿管后改为俯卧位，腰部垫高，经输尿管导管持续灌注0.9%氯化钠溶液建立“人工肾积水”。行患肾超声扫描检查，选择合适穿刺点，在超声引导下将穿刺套管针穿入患肾盏，退出针芯，见尿液流出，提示穿刺成功，插入专用导丝，退出针鞘，用尖刀切开皮肤，沿导丝用筋膜扩张器依次扩张至F 16，同时置入Peel－away薄皮鞘，拔出F 16筋膜扩张器，再置入金属扩张器，将原造瘘口扩张至F 24，同时置入F 24鞘，插入肾镜及超声碎石探杆，将肾盂及肾盏内结石全部击碎并同步吸出。观察无活动性出血后，留置DJ管，退出肾镜，置入肾造瘘管，妥善外固定肾造瘘管。

1.4 统计学方法 应用SPSS统计软件进行统计学处理，计量资料采用 (±s)表示，采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者无一例术中改开放手术，手术时间70～120 min。无法单通道清除结石患者16例，建立双通道或三通道清除结石。术后均常规给予预防性抗炎治疗，术后1 d行尿路平片检查，观察碎石效果。所有患者无大出血、肾衰竭等严重并发症发生。术后A组2例患者在拔除肾造瘘管后，分别出现了气胸、血胸，经对症处理后好转。三组患者双侧碎石率、多通道碎石率、输血率、结石清除率及术后平均住院时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);A组术后并发症发生率高于B和C组，差异均有统计学意义 (P＜0.05);B、C两组并发症发生率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 三组患者治疗情况比较Table1 Comparison of perioperative conditions among the three groups

3 讨论

随着生活水平的不断提高，肥胖患者的比例不断增加，肥胖患者成为了外科医生不得不面对的人群，而肥胖对外科手术的影响目前尚无定论。Hawn等［1］通过回顾性分析发现肥胖有使腹部手术的输血患者、并发症发生率增加的趋势。然而Koo等［2］对接受PCNL治疗的患者研究发现，肥胖患者与体质量正常患者相比，在出血量、术后疼痛指数方面无明显差异。

本研究结果显示，肥胖患者与体质量正常患者相比，在出血量、并发症、术后住院时间等方面无明显差异，但由于肥胖患者脂肪较厚，使穿刺、通道的建立的难度增加，手术时易造成通道建立失败，甚至损伤肾血管、肠管，造成大出血等严重并发症;同时由于通道较深，使用硬镜探查其他各盏时，肾镜的摆动幅度受限，常导致结石残留，而摆动幅度大时造成肾实质破裂、大出血等严重并发症，因此在穿刺时应选择合适肾盏，以求通过小幅的摆动镜体达到清石的目的，提高了穿刺的要求，而不应仅以穿刺进入肾盂为目标。

同时本研究发现低体质量患者术后并发症发生率明显高于正常体质量及超重患者，可能与以下因素有关: (1)低体质指数患者的肾周脂肪少，因此当灌流液外渗进入腹膜后间隙后，刺激膈肌使患者出现呃逆、呕吐等反应，而不得不中止手术，严重时可因呃逆带动肾脏的巨幅上下活动，造成肾实质的撕裂，出现大出血等严重并发症; (2)低体质指数患者多为瘦长型体型，胸膜相对靠下，在11肋间穿刺时较矮胖型更易损伤胸膜，本研究中A组有2例患者于术后拔除肾造瘘管后分别出现了气胸及血胸，考虑为术中损伤了胸膜，但由于有造瘘管压迫，没有出现不适症状，但当造瘘管拔除后，由于原通道没有堵塞加上胸腔内的负压吸引即出现了气胸或血胸［3］;(3) 虽然 Fatih 等［4］通过对243例行PNCL的患者研究发现，体质指数并不是使出血量增加的因素，但由于低体质指数患者本身血容量较少，即使在出血量相似的情况下，低体质指数患者出现并发症的几率亦高于正常体质量及超重患者。 (4)由于手术时患者需俯卧位，腹部垫高，低体质指数患者的腹部脂肪少，腹部垫子直接压迫腹部脏器，影响腹式呼吸。因此对于低体质指数患者，手术耐受性较差，术后并发症多，术中应密切监测患者生命体征，同时应注意把握手术时间，必要时中止手术。

综上所述，虽然肥胖患者与正常体质量患者的术后并发症发生率并无明显差异，但其增加了手术的难度，应由有经验的医师完成;而对于低体质指数患者，应密切监测患者生命体征，以避免严重并发症的发生。

1 Hawn MT，Bian J，Leeth RR，et al.Impact of obesity on resource utilization for general surgical procedures ［J］. Ann Surg，2005，241:821－828.

2 Koo BC，Burtt G，Burgess NA.Percutaneous stone surgery in the obese:outcome stratified according to body mass index ［J］.BJU Int，2004，93:1296－1299.

3 王勇，高晓秋.微创经皮肾镜取石术中并发液气胸1例 ［J］.广东医学，2010，31(5):663.

4 Fatih O，Kurtulus.A study of risk factors that influence bleeding in percutaneous nephrolithotomy ［J］.The Journal of Urology，2009，181(4):626.