结核性胸膜炎合并组织细胞坏死性淋巴结炎一例

黄 玲，王开绿，郑晓凤，李文军，刘艳群，刘 蔺，蒙 琴

组织细胞坏死性淋巴结炎 (histocytic necrotizinglymphadenitis，HNL) 又 称Kikuchi病［1］或 Kikuchi－Fujimato病，是一种由多种病因所致的非肿瘤性淋巴结疾病，好发于青年人，伴高热、淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大多见，外周血白细胞计数正常或下降，红细胞沉降率 (血沉)加快、C反应蛋白升高。临床上常误诊为淋巴结结核、淋巴瘤等，误诊率约40%［2］。本例患者在结核性胸膜炎的治疗过程中出现发热、颈部淋巴结肿大，免疫学检查异常，经淋巴结活检病理诊断为HNL，给予抗结核及糖皮质激素治疗后痊愈，随访2年未复发。提示结核性胸膜炎、HNL及免疫学异常之间可能存在某种内在联系，结核菌感染可能是HNL及免疫学异常的诱因。

1 病例简介

患者，男，27岁，因“潮热、盗汗2个月，胸闷、气促1个月”入院。患者入院前2个月不明诱因出现潮热、盗汗，伴乏力、纳差，偶有咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无胸痛、咯血等不适，未予特殊处理。入院前1个月出现胸闷、气促，无心悸、水肿等。患者患病以来精神较差，体质量下降约5 kg。入院时查体:体温37℃，无力体型，全身浅表淋巴结未扪及肿大，右胸第4肋以下叩诊浊音，呼吸音消失。血常规:白细胞计数 5.81×109/L，中性粒细胞分数 0.650，淋巴细胞分数0.170，血红蛋白121 g/L，血小板216×109/L;结核菌素试验 (PPD)(+);血结核抗体 (TBAb)弱阳性;痰涂片抗酸染色 (－);血沉61 mm/h;C反应蛋白61.3 mg/L;胸腔积液常规:李凡他 (Rivalta)试验 (++)，白细胞计数6×106/L，胸腔积液生化:蛋白 (TP)53.2 g/L，腺苷脱氨酶 (ADA)33 U/L，乳酸脱氢酶 (LDH)274 U/L;胸腔积液涂片抗酸染色 (+);胸腔积液脱落细胞学检查 (－)。胸部CT:右侧胸腔积液。胸腔B超:右侧胸腔中量积液。给予异烟肼0.3 g，1次/d;利福平0.45 g，1次/d;吡嗪酰胺1.5 g，1次/d;乙胺丁醇0.75 g，1次/d，并行胸腔穿刺抽出胸腔积液730 ml。抗结核治疗10 d后，患者潮热、盗汗、气促减轻，但仍感乏力、纳差。治疗13 d后，患者出现发热，体温36.4～39.6℃，多在夜间出现，为弛张热型。加用泼尼松40 mg/d，临时使用柴胡、安痛定，体温下降后又升高。治疗18 d后，患者出现双侧颈部淋巴结肿大伴压痛。查人类免疫缺陷病毒 (HIV)(－);疟原虫 (－);肥达氏－外斐氏试验 (－);血培养 (－);复查血常规:白细胞计数3.35×109/L，中性粒细胞分数0.373，淋巴细胞分数0.445;免疫学检查:IgG 23.9 g/L，IgA 3 130 mg/L，IgE 776.08 U/ml，循环免疫复合物(CIC)0.16 OD，抗核抗体 (ANA)+1∶100斑点型，抗干燥综合征A抗体 (抗SSA)(++)，抗干燥综合征B抗体 (抗SSB)(+)。取左侧颈部淋巴结活检，病理学检查示:HNL(见图1)。给予甲泼尼龙80 mg，2次/d，连用3 d，改为琥珀氢化可的松100 mg，2次/d，连用3 d，再改为琥珀氢化可的松150 mg，1次/d，连用3 d，后改为泼尼松40 mg/d，逐渐减量停药，糖皮质激素总疗程35 d。患者体温恢复正常，肿大淋巴结消失。抗结核治疗3个月后，患者潮热、盗汗、气促、乏力、纳差消失，体质量增加，复查胸部CT:右侧少量胸腔积液;胸部B超:右侧少量胸腔积液。继续抗结核治疗至9个月，复查胸部CT:右侧胸膜增厚，停抗结核治疗。随访颈部淋巴结、血常规、胸部CT两年无异常发现，患者拒绝免疫学复查。

图1 左颈部淋巴结活检病理学检查低倍放大 (HE染色)Figure1 Pathological results of left cervical lymph node

2 讨论

本例患者以潮热、盗汗、胸闷、气促入院。入院时体温正常，消瘦，全身浅表淋巴未扪及肿大，右侧胸腔积液征。白细胞计数正常，PPD皮试 (+)，血TBAb弱阳性，血沉加快、C反应蛋白升高。胸部影像学检查示:右侧胸腔积液。胸腔积液检查提示渗出液，胸腔积液涂片抗酸染色 (+)，诊断结核性胸膜炎，予抗结核治疗，患者潮热、盗汗、气促减轻。之后患者出现发热，复查血常规白细胞计数下降，淋巴细胞百分数增高，进行一些相关检查无阳性发现，考虑类赫氏反应，加用口服泼尼松并于临时对症处理，体温下降后又升高。此后患者出现双侧颈部淋巴结肿大伴有压痛。行左侧颈部淋巴结活检术，病理学检查示:HNL。予甲泼尼龙、琥珀氢化可的松静脉使用，后改为泼尼松，逐渐减量停药，患者体温恢复正常，肿大淋巴结消失。继续服用抗结核药物至9个月，复查胸部CT病变消失，停抗结核治疗，随访2年无异常发现。从该患者临床经过来看，结核性胸膜炎合并HNL的诊断是成立的。

该病例有以下几个方面值得探讨:(1)该患者在抗结核治疗的过程中出现发热、淋巴结肿大，按照一元论的原则首先考虑类赫氏反应或淋巴结核，但淋巴结活检病理学检查未提示毛细血管扩张渗透性增加、中性粒细胞渗出、巨噬细胞、淋巴细胞聚集成结节等类赫氏反应的表现及干酪样坏死、类上皮样细胞、郎汉斯巨细胞或查见结核杆菌等淋巴结核的表现，不支持类赫氏反应或淋巴结核。故在结核性胸膜炎的病程中若出现发热、淋巴结肿大等，除考虑类赫氏反应、淋巴结核、淋巴瘤等，还应考虑合并HNL，尽早行淋巴结活检以明确。据报道，HNL是一种免疫相关疾病，其病因除了病毒感染以外，还可能与包括结核在内的分枝杆菌感染有关［3－4］。本病例可能是该学说的又一个例证。(2)本病例免疫学检查异常。杨佩珍等［5］报道结核感染可引起自身免疫性疾病。其机制可能为机体感染结核菌后，菌体释放可溶性结核蛋白，激活机体细胞和体液免疫，产生抗核抗体、循环免疫复合物等，出现免疫学异常。HNL病因尚不清楚，钟英强等［6］研究发现可能与感染病毒、弓形虫、结核杆菌等引起超敏反应或自身免疫性反应有关，多数预后良好，但亦可与各种自身免疫性疾病相关联，如系统性红斑狼疮 (SLE)、结节硬化症、多发性关节炎等。林莹等［7］报道1例SLE合并 HNL;巫斌［8］报道1例 HNL演变为SLE，亦有报道称若抗核抗体阳性，则可能发展为SLE。本例患者结核性胸膜炎、HNL诊断明确，免疫学检查IgG、IgA、IgE、循环免疫复合物增高，ANA、抗SSA抗体、抗 SSB抗体阳性，故推测结核性胸膜炎、HNL与免疫学异常/自身免疫性疾病在发病机制上可能有某种联系，就本例患者而言，推测结核菌感染为HNL与免疫学异常的病因。由于目前少见有报道，故对于诊断为结核性胸膜炎、HNL或两者合并存在的患者有必要行免疫学检查及加强随访，以观察患者的转归。(3)本例患者出现发热、淋巴结肿大等表现，使用口服泼尼松后症状缓解不明显，后静脉给予甲泼尼龙、琥珀琥珀氢化可的松，以上症状很快消失，再改为泼尼松口服，逐渐减量停药，症状未再复发。本例患者治疗经过表明，结核性胸膜炎并HNL，且又伴有 ANA阳性的患者，全身炎症反应较重，选用作用较强的糖皮质激素静脉使用，可较快缓解病情。当然，本例仅为个案，尚需较大的样本量来研究证实。

1 Kikuchim.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytosis［J］.Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi，1972，35(3):379－380.

2 Menasce LP，Banerjee SS，Edmondson D，et al.Histiocytic necrotizing lymphadenitis Kikuchi－Fujimoto disease:continuing diagnostic difficulties［J］.Histopathology，1998，33(3):248－254.

3 廖新波，庄恒国，林华欢，等.组织细胞坏死性淋巴结炎［J］.临床与实验病理学杂志，2001，17(2):117－119.

4 丁顺利，赵天如，张乃鑫，等.结核性淋巴结炎:组织细胞性坏死性淋巴结炎样变型［J］.天津医药，1997，25(3):166.

5 杨佩珍，闵伟琪，郑锡铭，等.结核感染与自身免疫疾病［J］.中华结核和呼吸杂志，1993，16(5):261.

6 钟英强，黄花荣，李海刚.组织细胞性坏死性淋巴结炎的临床和病理特征［J］.美国中华健康卫生杂志，2000，3(10):15－18.

7 林莹，钟英强，李海刚.SLE合并组织细胞坏死性淋巴结炎1例报告［J］.新医学，2002，33(7):425－427.

8 巫斌.组织细胞坏死性淋巴结炎演变为系统性红斑狼疮伴曲霉菌感染1例［J］.福建医科大学学报，2005，39(2):120.