一期双膝关节置换与选择性单膝关节置换术早期临床疗效观察

方 锐，梁治权，孟庆才，邓迎杰

人工全膝关节置换术 (total knee arthroplastx，TKA)已成为膝关节疾病最成功的外科治疗方法之一，但对于双膝关节疾病患者是采用一期双膝置换还是选择性单膝置换仍存在一定争议。目前关于两者的评价文献大多采用美国特种外科医院(HSS)评分标准以及关节活动范围(range of motion，ROM)、手术费用、出血量、住院时间及并发症等［1－2］来评价其效果，以简明健康状况调查表 (36－item short form health survey，SF－36) 进行疗效评价的研究较少。本研究以SF－36量表和ROM为主要评价指标，回顾分析2008年2月—2009年8月行一期双膝TKA与一期选择性单膝TKA治疗的144例 (190膝)骨性关节炎 (osteoarthritis，OA)和类风湿性关节炎 (rheumatoid arthritis，RA)患者的临床资料，评价两种术式的总体疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准:初次接受TKA的OA或RA患者。排除标准:膝关节感染性疾病;非骨水泥固定或特殊假体;TKA术后二次翻修者;严重膝关节畸形、僵硬 (内翻 ＞20°或 ROM ＜90°)或合并骨缺损者;合并脑血管意外导致肢体运动功能部分丧失者;合并严重髋关节或腰椎疾病导致肢体运动功能障碍者。

1.2 临床资料 选择2008年2月—2009年8月新疆医科大学第四附属医院骨科中心初次行TKA的患者144例 (190膝)。均符合选择标准。其中双膝组:男8例(16膝)，女38例 (76膝);年龄 (66.7±8.9)岁。其中 OA患者44例 (88膝)，RA患者2例 (4膝)。左侧46膝，右侧46膝，术前 HSS评分为 (57.9±23.3)分，ROM为 (90.5±17.8)°;视觉模拟疼痛评分 (VAS) (8.4±1.6)分;病程 (13.7±3.1)年。单膝组:男30例 (30膝)，女68例 (68膝);年龄(68.0±4.5)岁。其中 OA患者78例(78膝)，RA患者20例 (20膝)。左侧56膝，右侧 42膝。术前 HSS评分为(57.5±21.3)分，ROM为 (89.0±18.7)°;VAS为 (8.5±1.2) 分;病程(14.5±2.8)年。患者主要临床症状均为膝关节疼痛，活动后加重，屈伸功能受限。两组性别、年龄、OA及RA患者比例、病程、HSS评分、ROM等一般资料比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组术前一般资料比较Table1 Comparison of general information between the two groups

表2 两患者组术后评价指标比较Table2 Comparison of the evaluate indexes after operation between the two groups

1.3 治疗方法 假体采用施乐辉公司普通型假体 (GenesisTM‖Smith＆Nephew)。手术均由同一组医师完成。两组均采用持续硬膜外麻醉，做髌骨内侧纵形切口，按常规假体置换方法进行操作，均未置换髌骨。两组患者术后均由同一组康复医师指导功能康复锻炼，2周时膝关节屈曲＞90°出院。

1.4 疗效评估 手术前后观察ROM、HSS评分及VAS。术后观察并发症发生情况，并行SF－36量表调查。第一、二作者完成实验设计和干预实施，第三作者评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用 (±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 术后双膝组中1例发生一过性腓总神经麻痹，1例发生急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，1例术后切口愈合不良;单膝组中2例发生切口愈合不良。双膝组44例 (88膝)获随访，随访时间11～19个月，平均16个月;其中OA患者42例 (84膝)，RA患者2例 (4膝)。单膝组91例 (91膝)获随访，随访时间12～23个月，平均18个月;其中OA患者73例 (73膝)，RA患者18例 (18膝)。随访期内均未发生下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症。

2.2 功能评分 术后1年两组HSS评分、ROM和并发症发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);术后1年两组VAS比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

术后1年SF－36量表调查显示，两组在生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康、活力及总体健康8方面中，除生理职能间差异有统计学意义(P＜0.05)外，其余7方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

表3 两组术后SF－36量表评分比较 (±s，分)Table3 Comparison of scores in SF－36 after operation between the two groups

表3 两组术后SF－36量表评分比较 (±s，分)Table3 Comparison of scores in SF－36 after operation between the two groups

组别 例数(膝数)生理功能 生理职能 情感职能 社会功能 躯体疼痛 精神健康 活力 总体健康双膝组 44(88) 77.68± 8.76 77.98±19.81 79.46±25.93 80.84±16.58 80.17±16.57 66.13±10.80 75.82±13.41 73.19±13.87单膝组 91(91) 74.77±20.19 63.56±32.97 83.34±24.78 81.54±14.69 82.05±14.57 70.21±11.65 77.28±13.77 72.33±16.17 t 值－0.728 0.769－0.754－0.687－0.792－0.832－0.748－0.768 P值0.47 0.04 0.06 0.81 0.57 0.14 0.75 0.89

2.3 术后1年或末次随访X线片显示2例患者因个人原因未完成术后1年的摄片，其余患者均完成了术后24 h及术后1年的摄片。所有病例术后1年摄片均显示假体位置良好，未出现骨溶解、骨缺损、假体松动或断裂、假体周围骨折等不良事件。

3 讨论

近年来双侧膝关节疾病的发病率不断增高，TKA被认为是治疗膝关节疾病中的一种疗效非常肯定的治疗方法，现在被越来越多的患者接受［2－3］，但双膝患者是一期双膝TKA还是分期TKA仍存在一定的争议。目前比较一致的看法是，一期双膝TKA在高龄和术前美国麻醉师协会(ASA)分级在3～5级的患者，围术期风险显著高于单膝TKA，有1%的死亡率是单侧或分次双侧 TKA的2.5倍［4］。但是一期双膝TKA在减少住院费用、缩短住院时间、减少麻醉风险并可获得满意的疗效方面有优势，同时完全可达到手术目的，缓解疼痛、恢复膝关节功能并能保证假体关节具有一定的稳定性和耐久性，这一观点已被广泛认可［5］，但是对两组患者术后总体疗效的差异未做出明确评价，尤其是以患者为中心的SF－36量表来评价的文献甚少，为此我科自2006年2月起以SF－36量表和ROM为主要指标，对一期双膝TKA与选择性单膝TKA的患者进行了随访及问卷调查，试图更加全面、客观地评价双膝组与单膝组总体疗效之间的差异。

对于TKA术后的临床疗效问题，大量研究基于“不同疾病、不同年龄组、不同假体设计、膝关节ROM、假体生存率、术后并发症”等临床医学范畴内，导致出现“手术医师认为达到的结果往往高于接受TKA手术患者的自身感受”的结果［5－7］。SF－36 量表是由美国波士顿健康研究所研制，是目前国际骨科领域较为常用的调查表之一，能客观、全面地反映受试者身心健康的整体水平。该表共有36个问题，围绕受试者最具代表性的日常生活、工作情况，基本涵盖了被调查者的生理、心理及全身机能状况、社会角色等方面。其中生理功能和生理职能2项共14个问题基本概括了患者身体功能状况和日常生活及运动水平;情感职能、精神健康和活力3项共12个问题反映了患者的心理健康状况;社会功能和总体健康是患者对自身社会角色和总体健康状况的自我认知。De Groot等［5］将 SF－36 量表、美国西部Ontario和McMaster大学骨性关节炎指数 (WOMAC)评分、膝关节损伤与骨性关节炎结局评分 (KOOS)［8］3种关节功能评分系统对比，评价其可信度，他们认为SF－36量表结果来自患者自身感受，更客观、真实;并且医患两方均容易掌握，可操作性及可重复性强，适用于关节置换或矫形外科手术后患者生活质量的评价。本研究中两组除生理职能差异有统计学意义外，其余各项差异均无统计学意义;提示与普通型假体相比，高屈曲型假体在设计上的优势，而在生理功能、情感职能、社会功能、精神健康、躯体疼痛及总体健康状况等方面无明显差异。

Worland等［9］总结了 213例同期双膝置换术与107例分期双膝置换，平均年龄70岁的OA患者，经过平均5年随访比较结果，表明HSS评分和ROM比较无明显差异。故得出结论:双膝组的术后ROM及临床膝关节功能评分并无明显优势。本研究显示，术后HSS评分和ROM双膝组和单膝组比较无明显差异，表明双膝组术后临床膝关节功能评分及ROM并不优于单膝组。

TKA的主要目的是解决患者的关节疼痛，其次才是改善关节功能［10］。而TKA术后患者最不满意的是术后关节仍然疼痛。尽管部分不明原因疼痛患者的症状可以自行缓解［11］，但TKA术后关节疼痛持续存在通常预示手术失败，据统计重度和中度疼痛率分别为60%和30%［12］。本研究也证实，两组患者术后均有不同程度的疼痛，且VAS评分双膝组低于单膝组，我们认为出现这种差异的原因是分期手术患者，单膝手术后对侧膝关节疼痛、内外翻及屈曲挛缩畸形对术侧产生了一定的影响，不利于术侧的康复，术后1年的随访显示双膝组基本无明显疼痛不适症状，而单膝组患者尤其是内翻畸形较重的患者术侧关节内外侧隐痛症状比较明显，夜间尤甚。

综上所述，一期双膝组在术后疼痛评分方面优于单膝组，而在SF－36量表、ROM、术后HSS膝关节功能评分等方面并不优于单膝组，且对于高龄患者 (≥75)，双膝组风险明显高于单膝组，建议医者对于高龄患者应慎重选择术式。本研究不足之处:随访时间短;依据手术方式不同分组，未采用随机对照;缺乏术前SF－36量表结果。故对于两组患者的远期疗效尚需进一步研究。今后需要开展长期随访、设计良好的随机对照研究，进一步论证上述问题。

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