2型糖尿病合并下肢动脉粥样硬化危险因素分析

陈 静，林 源，黄之杰，张 毅，易飞云，游志清

近年来我国糖尿病发病率不断上升，糖尿病患者发生外周血管病变的危险性也特别高。下肢动脉粥样硬化是2型糖尿病(type2 diabetes mellitus)患者常见的并发症，严重者会导致坏疽［1］。T2DM合并下肢动脉粥样硬化是导致糖尿病患者致残最常见的原因之一。有关糖尿病合并动脉粥样硬化的危险因素有较多报道，也存在较多争议［2］。为此，本研究对我院2008—2010年收治的234例T2DM患者做回顾性临床分析，探讨其发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病诊断标准;患者接受下肢动脉彩色多普勒检查，任何一支或多支血管管壁内中膜增厚＞1 mm、不光滑、存在粥样硬化斑块及动脉局部管腔狭窄甚至完全闭塞，即诊断为下肢动脉粥样硬化［3］;未经用药治疗的初诊患者。

排除标准:(1)1型糖尿病; (2)血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病;(3)孕妇、哺乳期患者、精神病患者、急性期感染患者;(4)严重肝、肾功能不全患者;(5)临床表现复杂，证型难以归属上述中医证候诊断标准;(6)近1个月内有糖尿病急性并发症及感染、手术者。

1.2 一般资料 从我院2008年5月—2010年5月收治的T2DM患者中选择同意配合本研究且符合上述病例纳入标准的234例患者，其中108例合并动脉粥样硬化 (病例组)，126例未发生下肢动脉粥样硬化 (对照组)。病例组中，男63例，女45例;平均年龄 (55.4±11.9)岁。对照组中，男69例，女57例;平均年龄 (53.5±12.7)岁。两组患者的性别构成及年龄间有可比性 (P＞0.05，见表1)。

1.3 方法

1.3.1 患者在入院当天做详细的体格检查，包括身高、体质量、血压、体质指数 (BMI)、双足背动脉搏动、眼底检查等。第2天检查血常规、尿常规，检测空腹血糖 (fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖 (2－hour postprandial blood glucose，2 hPBG)和空腹胰岛素 (fasting insulin，FINS)，计算胰岛素抵抗指数 (homeostasis model assessment，HOMA－IR):HOMA－IR=FBG×FINS/22.5。应用糖化血红蛋白仪测定糖化血红蛋白 (glycated hemoglobin，HbA1c);应用雅培生化分析仪测定血脂［总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)］;应用全自动特定蛋白测定仪检测尿微量清蛋白 (UMA)等［4］。评价上述因素是否对下肢动脉粥样硬化有影响。

1.3.2 入院后都逐步完成双下肢血管彩超检查。采用Philips公司产彩色多普勒超声诊断仪进行下肢动脉血管检测。将下肢血管病变性质分为4种，并根据其严重程度进行评分: (1)动脉内膜厚度:不厚 (＜1.0 mm)计0分，轻度增厚 (1.0～1.2 mm)计1分，中重度增厚 (＞1.2 mm)计2分;(2)硬化程度:正常增厚计0分，轻度硬化 (内膜不厚但回声强、无斑块)计1分，中重度硬化 (轻度伴有斑块或狭窄)计2分;(3)斑块:正常计0分，单发计1分，多发计2分，弥漫计3分;(4)狭窄:正常计0分，轻度狭窄 (狭窄程度30%～49%)计1分，中重度狭窄 (狭窄程度50%～75%)计2分，闭塞 (无血流)计3分。用总分评定病变的严重程度:0分为正常，＜10分为轻度，10～20分为中度，＞20分为重度［5］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0分析软件进行统计检验。非正态分布数据先取自然对数转换后使其符合正态分布再行统计学分析。计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。因为评价的指标，尤其是生化指标和总评分主要为计量资料，故而采用多元线性回归分析糖尿病下肢动脉粥样硬化可能的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变组与对照组的糖尿病病程、收缩压、FBG、2 hPBG、TG、LDL－C、HDL－C、FINS、HbA1c、UMA比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 病例组与对照组各观察指标比较Table1 Observation of index results between the case group and the control group

2.2 T2DM合并下肢动脉粥样硬化危险因素的多元线性回归分析 以病例组患者下肢动脉粥样硬化严重程度评分作为应变量，均分为 (10.3±2.7)分，各评价指标作为自变量，进行多元线性回归分析。筛选变量采取逐步回归，进入模型α=0.05，离开模型α=0.10，有共线性的因素进行剔除或者合并。结果显示:FBG、LDL－C、Hb、UMA是T2DM合并下肢动脉粥样硬化的独立危险因素 (P＜0.05，见表2)。

3 讨论

下肢动脉粥样硬化是T2DM患者常见的大血管并发症之一。在T2DM患者中，高血糖、脂代谢异常、高胰岛素血症、

表2 T2DM合并下肢动脉粥样硬化危险因素多元线性回归分析结果Table2 Multivariate linear regression analysis of risk factors for T2DM with complicated lower extremity atherosclerosis

氧化应激、内皮功能异常等是经常出现的，而且彼此之间相互关联。大量的研究表明，它们在大血管硬化的发病机制中起着重要的作用［6］。本研究结果显示，病例组患者的收缩压和糖尿病病程均显著高于对照组，说明高血压和糖尿病病程是重要的影响因素，长期的高血压亦可使血管内皮功能异常，内皮对脂蛋白通透性增加，同时白细胞黏附性增加，增强了氧化应激，导致了动脉粥样硬化的形成。有文献报道，伴高血压的糖尿病患者下肢血管病变发生率是不伴高血压糖尿病患者的5倍［7－8］。此外，本研究结果显示病例组患者的TG、LDL－C水平显著高于对照组，而HDL－C水平显著低于对照组，可见脂代谢也是影响糖尿病患者下肢动脉粥样硬化的重要因素。T2DM患者常有脂代谢紊乱症状，主要表现为血TG和LDL增高、HDL降低三联症，严重的患者进一步诱导了下肢血管病变。病例组患者FPG和FINS水平显著高于对照组，同时FBG也是多元线性回归筛选出的危险因素因素。其机制可能是长期的高血糖使糖基化终末产物增多，损伤血管内皮细胞及其功能、增强氧化应激促进炎症的发生、促进血凝，从而促进动脉粥样硬化的发生［9］。胰岛素抵抗可导致血中葡萄糖、Hb水平增高，从而对血管内膜产生刺激，造成血管内膜损伤。

病例组患者的Hb也显著高于对照组，提示Hb也是下肢动脉粥样硬化重要的诱发因素。Hb为人体显示糖代谢长期控制状况的一项指标。血糖长期控制不良会导致Hb升高，高血糖使得血液中蛋白质发生糖化，产生糖基化终末产物(AGEs)。AGEs在形成过程中可产生氧自由基，损伤血管内皮细胞及其功能;而且AGEs与单核/巨噬细胞结合会刺激其产生细胞分裂素、生长因子和基质等成分，导致血管组织增生，从而促进动脉粥样硬化及斑块形成［10］。本研究还发现UMA是下肢动脉粥样硬化的独立危险因素。血浆蛋白通过受损的内皮细胞渗透至内膜下，可导致动脉粥样硬化的发生［11］。UMA排泄增加提示广泛的血管病变和全身内皮功能紊乱，可以作为糖尿病大血管并发症的独立预测危险因子。

综上所述，T2DM患者伴下肢动脉粥样硬化的影响因素是多方面的，包括血糖水平、血压、血脂、Hb、UMA等。随着我国人口老龄化、糖尿病发病率的上升以及T2DM患者病程的延长，糖尿病下肢血管病变的发生率可能会进一步升高。因此，尽早诊断糖尿病，针对T2DM患者同时进行多因素综合控制，尤其应注意血糖、血压、脂代谢和UMA的控制，及早进行积极的干预治疗，可减少/减轻糖尿病下肢血管病变的发生和发展。

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