超声弹性成像指导泼尼松治疗亚急性甲状腺炎的初步应用

徐陈柯，王刚，方建华，包凌云，朱罗茜，詹宇红

(杭州市第一人民医院1.超声科;2.药剂科;3.内分泌科，310006)

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是临床常见的甲状腺疾病，一般认为与病毒感染有关[1]，常表现为亚急性发病。以往该病的诊断主要依据患者的前驱感染史、临床症状(甲状腺肿大、疼痛、压痛)，实验室检查(血沉增快)等资料来判断，缺乏客观的观察手段[2-3]。临床上使用糖皮质激素(泼尼松)治疗SAT有显著的效果，但因在治疗过程中无较好的终止治疗指标，易导致反复发作。超声弹性成像是近年来发展的一项新技术，可提供有关组织内部弹性特征的信息。2009年3月～2010年5月，笔者采用超声弹性成像指导SAT治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料对临床疑似SAT的46例患者行高频彩色多普勒超声检查，并均行超声引导下细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，其中并发甲状腺功能亢进1例，并发结节性甲状腺肿2例。除外7例其他甲状腺疾病(甲状腺癌4例，桥本甲状腺炎2例，Grave’s病1例)，确诊39例，其中双侧甲状腺发病20例，共计SAT病灶59个。

1.2 治疗方法采用美国GE公司LOGIC-9及意大利百胜Mylab70彩色超声诊断仪，线阵探头，频率:6～13 MHz。首先用GE公司LOGIC-9线阵探头对疑似的46例SAT患者先行FNAB:患者取仰卧位，颈后垫软枕，检查一侧时，头略偏向对侧，观察病灶部位、大小、形态、边界、内部回声，对疑似病灶行FNAB(图1)。对于明确为SAT病灶的患者，采用意大利百胜Mylab70彩色超声诊断仪，用弹性成像取样框(大于病灶范围)，手持高频线阵探头在病灶部位恒定频率的微小振动，使屏幕下角的弹簧样标尺的绿色范围大于标尺的1/2(图2)，对比观察二维超声图像与弹性图像，比较病灶区硬度与周围组织硬度。弹性图中以彩色编码代表不同组织的弹性大小(蓝色表示组织的平均硬度，红色表示比平均硬度硬，而绿色表示比平均硬度软)。参考文献[4-5]，将弹性图像表现分为五级，I级:病灶区为囊性，基本不见实性成分，表现为红蓝绿三色相间;Ⅱ级:病灶区与周围组织呈均匀的蓝色;Ⅲ级:病灶区以蓝色为主，周围呈绿色;Ⅳ级:病灶区呈杂乱的红蓝相间或病灶区以红色为主;Ⅴ级:病灶区几乎为红色覆盖。

图1 疑似SAT超声弹性成像(A)与疑似SAT病灶FNAB(B)Fig.1The elasticity imaging of suspected SAT(A)and the SAT suspected lesions which received FNAB(B)

经超声引导下穿刺活检确诊的59个病灶，患者均给予泼尼松(浙江仙踞制药股份有限公司，批准文号:国药准字H33021207)30 mg·d-1，po。治疗组根据病情第1个月每7～10 d1次，以后每个月1次超声弹性成像检查，直至痊愈。当超声弹性成像图上病灶区域(呈Ⅳ级的红蓝相间区或呈Ⅴ级的红色区)有较明显减小，约减小至原病灶50%，并且触痛基本消失时，开始减量，每周递减25%，至5 mg·d-1时维持用药;当弹性成像显示原病灶区(呈Ⅳ级的红蓝相间区或呈Ⅴ级的红色区)消失时停药;对照组病例根据甲状腺疼痛部位疼痛缓解、触诊肿块缩小，血沉水平下降开始减量，每周减25%，直至5 mg·d-1时维持用药;当甲状腺触诊疼痛完全消失、血沉及甲状腺功能正常时停药。两组于停药后跟踪观察12个月。

1.3 疗效判定标准治愈:临床症状消失，甲状腺无肿大，血沉、甲状腺功能正常，超声弹性成像显示原病灶区(呈Ⅳ级的红蓝相间区或呈Ⅴ级的红色区)完全消失，持续＞3个月;无效:临床症状无好转，超声弹性成像显示原病灶区(呈Ⅳ级的红蓝相间区或呈Ⅴ级的红色区)略有减小或减小不明显;复发:临床症状反复，血沉升高，甲状腺功能异常，超声弹性成像声像图原病灶区(呈Ⅳ级的红蓝相间区或呈Ⅴ级的红色区)仍可见，面积无改变甚至增大，或在原病灶周边或在对侧出现新的病灶区。

1.4 统计学方法计量资料以均数±标准差(±s)表示。采用SPSS13.0统计软件，计量资料使用配对用t检验，计数资料使用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

经FNAB明确诊断39例SAT患者(59个病灶)，双侧发20例。其弹性成像均呈Ⅳ或Ⅴ级，其中Ⅳ级38个，V级21个。治疗组病灶31个，治愈30个，复发1个;对照组病灶28个，治愈20个，复发8个，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组泼尼松疗程、总用药量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组疗效、疗程及泼尼松用量比较Tab.1Comparison of curative effect，course and dosage of prednisone between the two groups ±s

表1 两组疗效、疗程及泼尼松用量比较Tab.1Comparison of curative effect，course and dosage of prednisone between the two groups ±s

与对照组比较，*1P＜0.05Compared with the control group，*1P＜0.05

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3 讨论

SAT是一种较常见的甲状腺疾病，起病较急，病程较短，通常不会继发甲状腺功能异常[6]，临床症状以甲状腺肿大、疼痛、压痛多见，常伴有呼吸道感染史;触诊对于SAT治疗缺乏客观的指标，而超声弹性成像是客观指标的有效补充[7]。

超声弹性成像最早于1991年提出，能反映被测组织弹性方面的信息[8]，而组织的硬度与其病理结构密切相关，SAT的超声弹性表现也具有相应的病理学基础，在SAT病变的早期阶段滤泡破坏，胶质减少或消失，受累滤泡有淋巴细胞和多形核白细胞浸润，继之出现多核巨细胞和肉芽组织，病变后期，残留的滤泡萎缩、消失，滤泡的基底膜发生破裂，异物巨细胞围绕滤泡破裂残留的类胶质，形成肉芽肿;然后，炎性细胞减少，纤维组织增生，滤泡破坏处可见纤维瘢痕形成。正常甲状腺组织是由含丰富胶质的滤泡组成的，其硬度较小，而与正常甲状腺组织相比较，SAT病灶区浸润的炎性细胞、形成的肉芽组织及增生的纤维组织可使病灶区的硬度相应增加，从而使SAT病灶的弹性分级达到Ⅳ或Ⅴ级。本研究中的39例SAT患者共59个病灶(其中双侧发病的为20例)，38个病灶为Ⅳ级，21个为Ⅴ级。超声弹性成像显示病灶的显示率为100%，并且在具体研究中还发现，弹性成像图像的面积要比二维超声图像更大，有些二维声像图的SAT病灶周边的甲状腺组织回声无明显改变，但在弹性成像图像上已呈现出呈蓝红相间或红色的区域，与正常甲状腺组织呈以蓝色为主的弹性图像有明显区别，如图1B。这同时也说明超声弹性成像较普通二维超声成像更容易显示实际病灶的范围和大小，能更清晰地了解实际病灶，从而能更真实反映病变的演变过程。本结果显示，治疗组治愈率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义;而泼尼松的疗程、总用药量比较差异无统计学意义。这说明超声弹性成像显示的病灶区迟于临床症状、血沉等的恢复;研究中发现，部分患者仅凭临床症状减轻或消失而中断治疗常常容易导致病情反复发作。对照组病例中有28.57%病灶复发，个别病灶因反复发作，病程达242 d;同时，如果过于延长治疗过程，更易给患者带来因长期口服糖皮激素所产生的不良反应[9]。

图2 SAT二维声像图(A)、SAT病灶弹性成像图(B)、普通二维声像图(C图左侧)与弹性成像图(C图右侧)、治疗后普通超声SAT病灶(D图左侧)与弹性成像图(D图右侧)Fig.2Two dimensional ultra sonograph of the SAT(A)，the elasticity imaging of the SAT lesions(B)、the two dimensional ultra sonograph of SAT(left of the Fig C)and the elasticity imaging of SAT(right of the Fig C)、two dimensional ultra sonograph of the post-treatment of SAT lesions after treatment(left of Fig D)and the elasticty imaging of SAT(right of the Fig D)

因此，SAT的超声弹性图像具有一定的特征性表现，而超声弹性成像观察泼尼松治疗SAT疗效对于指导用药有一定临床意义。

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