右旋美托咪啶与曲马多预防腰硬联合麻醉中寒战的发生

毛庆军，夏 瑞，尹 泓

寒战是麻醉后常见并发症，区域麻醉因影响机体的体温调节功能发生率可高达57%[1]。剧烈寒战可使患者极不舒适，不仅影响手术操作及临床监测，还可引起机体耗氧量增加、CO2生成增多、心肌缺血、心排血量增加、眼压增高等风险。目前临床防治区域麻醉术中寒战主要使用曲马多、哌替啶等药物。2010年9月—2011年5月我们观察了右旋美托咪啶和曲马多预防子宫全切腰硬联合麻醉后寒战的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例择期在腰硬联合麻醉下行子宫全切术患者，年龄38～65岁，体重45～79 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。采用随机数字表法，将患者随机分为D组(右旋美托咪啶组)、T组(曲马多组)和C组(对照组)，每组20例。术前30 min均给予鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。各组年龄、体重、麻醉时间、手术时间、术中输液量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 开放静脉通道，右侧卧位下于L2～3间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.75%盐酸罗吡卡因2 mL(瑞典阿斯特拉公司生产，批号：MI2130)，注射时间为15 s，放置硬膜外导管。患者平卧，D组缓慢给予负荷剂量1 μg/kg右旋美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：10122134)，给药时间10 min；T组给予曲马多1 mg/kg静脉注射；C组给予生理盐水静脉注射。常规面罩吸氧，根据血压调整补液速度，维持血压波动在基础值±20%。术中输液均无加热，层流手术室室温控制在（22±1）℃。当收缩压＜90 mmHg时给予5～10 mg麻黄碱静脉注射；心率＜60次/min，给予0.25～0.5 mg阿托品静脉注射。术中持续监测HR、NBP、RR、SpO2以及术中输液量。

1.3 观察记录 记录患者寒战分级、呼吸抑制、嗜睡及恶心、呕吐的情况。Wrench寒战分级标准[2]：0级为无寒战；1级为竖和(或)外周血管收缩和(或)外周青紫，但无肌颤；2级为仅一组肌群肌颤；3级为超过一组肌群肌颤；4级为全身肌颤。

1.4 统计学处理 所有数据用SPSS 11.0统计软件处理，组间比较计量资料采用单因素方差分析，不同时间计量资料差异比较采用重复测量分析，计数资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉后寒战 预防性用药组麻醉后寒战的发生率显著降低(P＜0.05)，3组分别为5%、10%及45%；寒战程度比较，预防用药组也比对照组降低(P＜0.05)。详见表1。

2.2 不良反应 T组恶心、呕吐的发生率高于D组、C组；D组嗜睡的发生率明显高于T组和C组(P＜0.01)；3组均未发生呼吸抑制。详见表2。

2.3 MAP、HR和SpO2变化 D组用药后5～15 min内HR较用药前及较T组、C组有所下降(P＜0.05)。见表3。

表1 3组患者寒战发生情况比较（n，%）

表2 3组患者用药后不良反应比较（n，%）

表3 3组患者用药后MAP、HR和SpO2的变化比较(±s)

表3 3组患者用药后MAP、HR和SpO2的变化比较(±s)

注：与用药前比较，*P<0.05；与T组比较，＃P<0.05；与C组比较，▲P<0.05

组别D组n 20 T组20 C组20监测指标MAP(kPa)HR(次/min)SpO2(%)MAP(kPa)HR(次/min)SpO2(%)MAP(kPa)HR(次/min)SpO2(%)用药前12.3±1.1 83±12 98.2±1.5 12.6±1.5 85±13 98.5±1.2 11.8±1.3 79±11 98.7±1.2用药后5 min 12.1±1.1 62 ±11*＃▲97.3±0.4 12.2±1.3 86±12 98.2±0.8 11.9±1.1 82±12 98.5±1.3 10 min 11.8±1.2 58±12*＃▲97.5±1.2 11.9±1.6 83±10 98.5±0.6 12.5±1.8 81±8 99±1.1 15 min 11.6±1.4 65 ±10*＃▲97.1±1.4 11.8±1.4 85±10 97.6±0.4 12.4±1.5 84±11 98.7±1.2

3 讨论

术中寒战是椎管内麻醉后常见现象，其机制尚未完全清楚，可能与麻醉、室温、体表散热、大量补液、手术创面热量散失及精神紧张等诸多因素相关[3]。椎管内麻醉后，由于体表血管扩张，导致热能从深部向外周再分布，使躯体深部温度下降，进而刺激机体的温度感受器引起寒战反应。患者情绪紧张，也可能加重寒战及寒战引起的不适感。

曲马多预防寒战的作用机制，可能是其抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取，并促进5-羟色胺释放，使脊髓水平突触小体中的去甲肾上腺素和5-羟色胺浓度增高，从而起到阻断寒战作用。Qi等[4]认为，不同剂量的曲马多，可以有效预防和治疗颅内手术后寒战。本研究结果显示，1 mg/kg曲马多对寒战具有预防效果，且该剂量对呼吸、循环无抑制作用。另外，曲马多的中枢镇静、镇痛作用有助于减轻术中的牵拉反应。

右旋美托咪啶为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，它具有剂量依赖性镇静催眠作用，用药后可以减轻患者的紧张情绪，使患者易于入睡。本研究中D组发生嗜睡的病例明显高于T组，与右旋美托咪啶的镇静作用有关。患者入睡后应加强呼吸管理，必要时给予面罩吸氧。右旋美托咪啶还具有中枢抗交感和增强迷走神经活性，用药后有致心动过缓作用[5]，必要时可予静脉注射阿托品。Doufas等[6]研究表明，靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右旋美托咪啶，能够使寒战阈值降低2℃。本研究结果表明，D组中寒战发生率明显低于C组及T组。右旋美托咪啶预防寒战可能是通过降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战。

本文结果表明，右旋美托咪啶是预防子宫全切腰硬联合麻醉后寒战的有效药物，其恶心、呕吐等不良反应的发生率较曲马多低，镇静作用强。综合比较，右旋美托咪啶可能是一个较好的选择。

[1]Jeon YT,Jeon YS,Kim YC,et al.Intrathecal clonidine does not re⁃duce post-spinal shivering[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(10):1509.

[2]Wrench IJ,Singh P,Dennis AR,et al.The minimum effective dos⁃es of pethidine and doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering[J].Anaestheaia,1997,52(1):32.

[3]Piper SN,Fent MT,Röhm KD,et al.Urapidil dose not prevent postanesthetic shivering:a dose-ranging study[J].Can J Anesth,2001,48(8):742

[4]Qi YH,Wang GN,Wang SY.Prevention and treatment of shiver⁃ing after intracranial surgery using different dosages of tramadol[J].Chin Med Sci,2005,20(2):122.

[5]Ebert TJ,Hall JE,Barney JA.The effects of increasing plasma con⁃centrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology,2000,93(2):382-394.

[6]Doufas AG,Lin CM,Suleman MI,et al.Dexmedetomidine and me⁃peridine additively reduce the shivering threshold in humans[J].Stroke,2003,34(5):1218.