淋巴结结核合并淋巴瘤2例

谭群亚，赵 凯，李 勇，周 林，胡 魁，龚娟芬

例1：患者女，35岁。因发现左颈部肿块8月，咳嗽咳痰伴声音嘶哑4月余，于2010年11月25日入院。患者8月前发现左侧颈部及颈根部出现肿块，伴有局部隐痛，夜间盗汗，当时行细针穿刺细胞学检查提示：结核性炎伴感染，找到抗酸杆菌1条。随后在我院结核病治疗中心行2HRZE/6HR正规抗结核治疗2月，肿块无明显缩小。4月前患者又出现咳嗽咳痰，呈阵发性，夜间较剧，痰较多，白色黏稠，痰中无血丝，伴有声音嘶哑、咽痒等不适。考虑是颈部肿大淋巴结压迫喉返神经引起。入院后行支气管镜检查及肺泡灌洗液找到抗酸杆菌2条，诊断为支气管内膜结核。查体：T：38.2℃，形体消瘦，慢性病容，右侧颈部、腋下、腹股沟未触及肿大淋巴结。左侧颈根部近锁骨上窝可触及一3.0 cm×2.5 cm肿大淋巴结，质地偏硬，界限不清，表面皮肤无红肿破溃。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，左上肺呼吸音低。喉镜示左侧声带麻痹；纤维支气管镜示左上叶前段管腔内膜充血水肿明显，伴有肉芽肿形成。PPD试验强阳性，结核抗体（-）。痰液涂片3次未找到抗酸杆菌。CT示纵隔淋巴结、左侧下颈部淋巴结肿大伴液化坏死，结核可符；左上肺部分不张，结合临床考虑结核。2011年1月21日手术，拟从颈部取切口行病灶清除术以减轻结核中毒症状，但术中发现肿块为多个肿大淋巴结融合而成，组织水肿明显，较脆，为鱼肉样改变，根本没有所谓的“脓液”。冰冻切片提示淋巴瘤可能，遂终止手术。术后病理示非霍奇金淋巴瘤（B细胞性淋巴瘤），免疫标记：CD20(++),Mum-1(+)；抗酸染色（+）。见图1。转入血液科进一步治疗。

例2：患者男，64岁。因发现右颈部肿块3年，破溃8个月，于2011年3月30日入院。患者3年前无意中发现右颈部近锁骨处出现一肿块，约花生米大小，当时无局部疼痛，无皮肤红肿破溃，无午后低热，无夜间盗汗，未给予治疗。后肿块逐渐增大，且数量增多，皮肤渐红，8月前皮肤开始出现破溃。浙江省肿瘤医院穿刺活检示淋巴结结核。回当地医院行脓肿切开，并行2HRZE/6HR抗结核治疗。创面一直有渗液流出，且局部坏死逐渐增大。3月前开始发现左锁骨上及右腋下也出现肿大淋巴结，无疼痛，考虑是结核未控制，继续行抗结核治疗。因颈部创面溃疡逐渐增大，且疼痛较剧而入院，查体：T：37.2℃，痛苦貌，右颈部见一8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm巨大溃疡，组织水肿明显，创面灰白，有黄色黏膜脓液。左锁骨上可触及一2 cm×3 cm肿大淋巴结，右腋下可触及一4.0 cm×3.0 cm肿大淋巴结，质硬无压痛，活动度好。双肺未闻及干湿性啰音。CT示双侧颈部肿块影（右侧部分破溃），淋巴结结核可符；纵隔可见钙化淋巴结，右上肺少量纤维灶伴右侧胸膜病变；腹膜后未见肿大淋巴结。第1次病理示右颈部纤维结缔组织伴大量凝固性坏死，抗酸染色见2条阳性杆菌。因患者局部疼痛较剧，于2011年4月8日在全麻下行右颈部淋巴结结核病灶清除术，术后病理为恶性间变性大B细胞淋巴瘤，免疫酶标记：CD30(+),EMA(+)，Ki67（+），ALK(-)，抗酸染色（+）。见图2。随后转入血液科进一步治疗。

淋巴结结核特别是颈部淋巴结结核，是临床上比较常见的疾病。淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤，两者初期临床表现及影像学特征有许多相似之处，仅凭影像学改变和临床表现有时难以鉴别，尤其当两病并存时，诊断就更为困难，往往容易满足于已有的诊断而顾此失彼，从而延误治疗，造成不良后果。

图1 淋巴细胞侵润，细胞异性，并见大片坏死，抗酸染色（+），(HE×200)；免疫标记：CD20(++)

图2 淋巴结中见间变性大B细胞伴坏死，抗酸染色（+）,(HE×200)；免疫标记：CD30(+)

漏诊或误诊的原因：⑴两种疾病早期均缺乏特异性临床表现，均可出现无痛性淋巴结肿大，可伴有发热、消瘦、盗汗等。本组2例均出现颈部淋巴结肿大，行细胞学穿刺诊断示淋巴结结核。但例1逐渐出现声音嘶哑，例2出现皮肤破溃长期没有明显肉芽组织生长且疼痛逐渐加重，临床医师未仔细分析临床表现过分相信病理诊断，从而导致疾病的漏诊。⑵两种疾病在CT的表现上有许多相似之处。在笔者看来，结核性淋巴结直径达1～2 cm往往出现结节内液化坏死，伴周围轮廓欠清，而淋巴瘤增大融合的淋巴结直径达5 cm以上也很少出现液化坏死，即使有坏死，多为坏死边缘不规则，这或许是它们细微的区别。单纯从CT很难来区分是淋巴瘤还是淋巴结结核，况且是两病并存，漏诊在所难免。⑶本组2例均行正规抗结核治疗，但临床效果改善不明显。例1仍出现干咳、声音嘶哑、发热等，例2创面根本无肉芽组织生长的迹象，且局部疼痛明显，同时右腋下及左颈部也出现肿大淋巴结。由于我们对该病的临床表现多样性及复杂性认识不足，直到病情晚期才给予确诊。一般来说，结核性肿大的淋巴结，通过正规的抗结核治疗后，多数会变小或液化坏死，而淋巴瘤仍会继续增大增多。⑷两种疾病的确诊主要还是依靠病理诊断，特别是淋巴结结核，通过细胞穿刺或局部坏死组织送病理相对容易诊断，临床医生往往盲目相信一次病理结果，从而导致了漏诊。对临床上诊断为淋巴结结核而治疗效果不满意时，要考虑合并淋巴瘤的可能，需要多次、多部位、多组织的送病理检查。特别是诊断淋巴瘤时，要结合免疫组化等检查！

淋巴结结核是否易患淋巴瘤，目前尚不清楚。陶然等[1]2006年报道1例淋巴瘤合并淋巴结结核的病例。Yoshida等[2]1996年报道1例慢性结核性脓胸并发非霍奇金淋巴瘤的病例。Askling等[3]研究发现，既往有结核病病史特别是严重感染的病人，患非霍奇金淋巴瘤的风险明显增加。Audebert等[4]认为，在怀疑或确诊为淋巴结结核的情况下，总要考虑患淋巴瘤的可能。同时人们也发现，淋巴瘤组织中可查见大量抗酸染色阳性颗粒，并认为此菌与肿瘤发生有关。病人患有淋巴结结核时，长期应用抗结核药物可抑制中性粒细胞的杀伤功能，也可能是并发淋巴瘤的危险因素。由于目前报道的病例不多，是淋巴瘤合并淋巴结结核，还是淋巴结结核合并淋巴瘤，目前尚不清楚，有待于进一步研究。

为了提高两病并存的诊断水平，需要我们在思想上警惕两病并存的可能，在诊断淋巴结结核时，要排除淋巴瘤的可能；在诊断淋巴瘤时，要排除淋巴结结核，同时也要想到两种疾病同时存在的可能。

[1]陶然，李为民．淋巴瘤合并淋巴结结核1例[J].西部医学，2006，18（3）：341．

[2]Yoshida A,Matsumoto J,Ilda Yl,et a1．A case of chronic tubercu⁃lous pyothorax associated malignant lymphoma[J].Kekkaku,1996,71(6)：15．

[3]Askling J，Ekbom1 A.Risk of non-Hodgkin’s lymphoma following tuberculosis[J].Br J Cancer,2001,84(1):113．

[4]Audebert F,Schneidewind A,Hartmann P,et a1．Lymph Node Tuberculosis as Primary Manifestation of Hodgkin’s Disease[J].Med Klin,2006,101(6):500．