胆囊癌肉瘤1例报告

崔志刚，段巨涛，丁卫锋，王 遥，孔 棣

患者女性，47岁。因间断右上腹胀满不适1个月于2009年12月2日入院。查体：皮肤、巩膜无黄染，全腹软，未触及肿块，右上腹轻压痛，Murphy征（－）。血清肿瘤标志物正常。腹部超声示胆囊肿大、胆囊多发结石。于全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊约12 cm×4 cm，壁增厚，与周围组织粘连。术后剖开胆囊，胆囊壁弥漫性增厚、质硬，病理报告（图1～4）为胆囊底、体部癌肉瘤，侵及囊壁全层及神经；颈部淋巴结（1/1）。免疫组化染色：上皮细胞成分EMA（++）；梭形细胞成分Vimentin(++)。于12 d后再次手术探查，行部分肝切除、胆管空肠Roux-en-y吻合术、部分结肠切除术。术后存活11个月。

图1 胆囊癌肉瘤（HE染色4×）

图2 上皮成分CK18（+）

图3 梭形细胞成分Vimentin(++)

图4 上皮细胞成分EMA（++）

胆囊癌肉瘤（carcinosarcoma of gallbladder，CSGB）最早见于1907年，由Landsteiner[1]报道了第1例原发于胆囊的癌肉瘤。CSGB以含有上皮性癌成分和间叶性肉瘤成分为特征，恶性度极高。该病是一种罕见的胆囊恶性疾病，目前在国内外文献均是散在的个案报告。胆囊恶性肿瘤中，CSGB所占比例不到1%[2]。在几项该病例总结中，患者多为女性，男女比例为1∶2.6～4.3，发病年龄45～91岁，男女性别无年龄差异，多数伴有胆囊结石。文献报道结石率在66.7%～83%，与胆囊癌结石率(78%～85%)类似[3-4]。CSGB无特异性症状，一般表现为腹痛、发热、厌食、恶心、呕吐、无痛性黄疸或体重减轻，而且CT影像上很难与胆囊癌鉴别。术前确诊率很低，术中发现病灶多数已经为中晚期，浸润胆囊床或已有远处转移[2,5]。本例以胆囊炎、胆囊结石进行手术，意外发现肿瘤并且已经为Ⅲ期。

CSGB肿瘤呈菜花状或息肉状，有时充满胆囊腔[6]，肿瘤呈弥漫性生长时，有时与慢性胆囊炎在大体上很难鉴别。本例即为弥漫性生长型。CSGB的恶性上皮成分中，腺癌最常见（79.2%），鳞状细胞癌最少（9.4%）；在间叶成分中，梭形细胞最多见(44.6%)，骨样肉瘤最少见(5.4%)；肉瘤成分可呈多样性，文献报告包括有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤和神经肉瘤[5,7-9]。免疫组织化学染色方法中，CSGB的上皮组织成分中角蛋白染色阳性，间叶组织成分中梭形细胞蛋白染色阳性，局部肌间线蛋白染色阳性，可作为鉴别诊断的依据。

由于CSGB是一种相当少见的胆囊恶性疾病，对其组织学起源和发病机制的研究也因而受到限制。有研究认为，其发病机制是一种多阶段基因变异引起的[10]。也有研究提示，在胆囊癌肉瘤的形成过程中，多能干细胞很可能先转化为癌细胞，继而转化为肉瘤细胞[5,11]。但上述观点尚需更多的病例以及检测更多的染色体等位基因缺失位点，才能进一步阐明胆囊癌肉瘤的发生机制。

目前对于CSGB的治疗尚无统一的意见，一般认为手术治疗为首选，手术原则与胆囊癌相同。对不能手术的患者给予放疗和化疗，但传统的放疗和化疗并不能延长患者存活时间[2]。新型分子靶向治疗药物可能会提高该病的疗效。

文献报道的CSGB预后普遍较差，大多数病例就诊时已到中晚期，除局部浸润外，肝脏转移和腹膜播散较常见，其他转移还包括肾上腺、胰腺、膈肌及胸椎等，局部淋巴结、腹膜后淋巴结和腹主动脉旁淋巴结常受累[12]。确诊后中位存活时间仅几个月[13-14]。肿瘤中上皮组织成分和间叶组织成分的比例与患者预后无明显关系，这在病例总结和Meta分析中得到证实[8]。胆囊癌肉瘤的预后主要与肿瘤分期有关，分期可参考胆囊癌TNM系统分期标准。

[1]Landsteiner K.Plattenepithelkarzinom und Sarkom der Gallenblase in einem Falle von Cholelithiasis[J].Klin Med,1907,(62):427.

[2]Okabayashi T,Sun ZL,Montgomey RA,et al.Surgical outcome of carcinosarcoma of the gall bladder:a review[J].World J Gastroen⁃terol,2009,15(39):4877-4882.

[3]Lazcano-Ponce EC,Miquel JF,Munoz N,et al.Epidemiology and molecular pathology of gallbladder cancer[J].CA Cancer J Clin,2001,51(6):349.

[4]Nimura Y.Extended surgery in bilio-pancreatic cancer:the Japa⁃nese experience[J].Semin Oncol,2002,29(6):17.

[5]Huguet KL,Hughes CB,Hewitt WR.Gallbladder carcinosarcoma:a case report and literature review[J].J Gastrointest Surg,2005,9(6):818.

[6]Agarwal T,Jain M,Goel A,et al.Carcinosarcoma of the gallbladder[J].Indian J Pathol Microbiol,2009,52(2):244.

[7]Sodergren MH,Silva MA,Read-Jones SL,et al.Carcinosarcoma of the biliary tract:two case reports and a review of the literature[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(6):683.

[8]Ajiki T,Nakamura T,Fujino Y,et al.Carcinosarcoma of the gall⁃bladder with chondroid differentiation[J].J Gastroenterol,2002,37(11):966.

[9]Kim MJ,Yu E,Ro JY.Sarcomatoid carcinoma of the gallbladder with a rhabdoid tumor component[J].Arch Pathol Lab Med,2003,127(10):e406-408.

[10]Kuroki T,Tajima Y,Matsuo K,et al.Genetic alterations in gall⁃bladder carcinoma[J].Surg Today,2005,35(2):101.

[11]Kubota K,Kakuta Y,Kawamura S,et al.Undifferentiated spin⁃dle-cell carcinoma of the gallbladder:an immunohistochemical study[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13(5):468.

[12]Uzun MA,Koksal N,Gunerhan Y,et al.Carcinosarcoma of the gallbladder:report of a case[J].Surg Today,2009,39(2):168.

[13]Takahashi Y,Fukushima J,Fukusato T,et al.Sarcomatoid carcino⁃ma with components of small cell carcinoma and undifferentiated carcinoma of the gallbladder[J].Pathol Int,2004,54(11):866.

[14]Hotta T,Tanimura H,Yokoyama S,et al.So-called carcinosarco⁃ma of the gallbladder;spindle cell carcinoma of the gallbladder:re⁃port of a case[J].Surg Today,2002,32(5):462.