85例原发性空回肠肿瘤临床分析

宋东旭，李卫东

原发性空回肠肿瘤是临床上较为少见的消化道肿瘤，其发生率仅为全身各部肿瘤的0.2%，占胃肠道肿瘤的3～6%[1]。小肠肿瘤组织类型繁多，因早期缺乏典型的症状和体征，故术前确诊率低，易致治疗的延误。我院2001年1月—2010年12月治疗了85例原发性空回肠肿瘤，现就其临床资料及预后进行回顾性分析，以期探讨如何提高其术前诊断率和治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 85例空回肠肿瘤中，男47例，女38例；发病年龄19～84岁，平均年龄（57.1±16.3）岁，40岁以上者71例。限期手术者发病至就诊时间是4 d-10年，其中半年以上者有13例。术前确诊为小肠肿瘤者35例，确诊率41.2%。空肠19例（51.4%），回肠16例（33.3%），其中有11例（68.8%）位于回肠末端。有50例术前未确诊，诊断为肠梗阻者13例，消化道出血10例，腹部肿物15例，肠炎1例，腹膜炎5例。误诊6例，诊为慢性阑尾炎3例、妇科疾患3例。

1.2 治疗方法 35例术前确诊，均予限期手术治疗。50例未确诊病例中，5例因腹膜炎和1例因出血性休克行急症手术外，其余44例择期手术。择期手术中，38例经手术探查确诊为小肠肿瘤，包括5例经腹腔镜检查确诊后改为开腹手术，6例误诊为妇科或阑尾疾患的病例在手术时确诊。22例良性肿瘤，均行单纯肿物切除或一期肠切除肠吻合。63恶性肿瘤中，27例行根治术，5例行联合周围脏器切除的扩大根治术，26例行姑息性切除或减瘤荷手术，5例行短路手术。63例恶性肿瘤标本中，有淋巴结转移的17例，向局部组织侵犯或发生远处转移者13例。

1.3 临床病理资料 本组病例肿瘤良恶性之比为1∶2.9，上皮来源的是35例，间质来源者50例，发病部位及病例类型详见表1。常见的原发性小肠肿瘤中，恶性肿瘤的直径大于良性肿瘤，特别在间质瘤中其差异具有显著性意义，而且间质来源的肿瘤直径要大于上皮来源肿瘤，见表2。

1.4 观察指标 收集患者的病例资料，总结原发性空回肠肿瘤患者的主要临床症状与体征，各种常用常用辅助检查的术前确诊率。分析63例恶性肿瘤患者中根治、姑息、旁路手术3种不同术式的生存期对比，空肠、回肠肿瘤的生存期对比，上皮来源与间质来源肿瘤的生存期对比。随访方式包括定期复查，电话随访等。生存期按自手术之日至死亡时间或末次随访日计算。

1.5 统计学方法 采用SPASS 17.0统计软件包进行数据处理，Kanplan—Meier乘积极限法计算不同术式，不同部位与不同来源肿瘤的生存率，两独立样本的非参数检验比较不同组别的肿瘤直径。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现与辅助检查 本组85例患者的主要临床表现是脐周或右下腹隐痛，不明原因的消化道出血，腹部包块及肠梗阻，详见表3。小肠肿瘤的常用辅助检查有腹部B超、CT、消化道X线造影、数字减影血管造影（DSA）、内镜检查，其术前确诊病例情况见表4。

表1 肿瘤的性质和部位（n,%）

表2 常见小肠肿瘤的直径比较（±s）

表2 常见小肠肿瘤的直径比较（±s）

P值类型恶性肿瘤良性肿瘤上皮来源肿瘤间质来源肿瘤腺癌腺瘤恶性间质瘤良性间质瘤例数63 22 35 50 22 6 20 8平均直径（cm）6.7±3.6 2.7±0.9 4.2±2.0 6.7±4.1 4.7±1.8 2.3±1.0 7.4±2.7 3.0±0.9全距（cm）2.0～20.0 1.1～4.0 2.0～10.1 2.1～20.1 1.9～10.1 1.6～3.8 2.2～13.4 2.0～4.2 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05

表3 85例空回肠的症状和体征（n,%）

表4 85例小肠肿瘤主要辅助检查结果（n,%）

2.2 随访 63例恶性肿瘤患者均接受随访，随访时间截止为2011年5月，死亡45例，中位生存期是34个月。1、3、5年的生存率分别为80.3%、47.8%、33.8%，总体生存曲线见图1。

图1 63例恶性肿瘤患者的总体生存曲线

2.2.1 3种术式生存期对比 根治手术组患者的中位生存期53月，明显高于姑息手术组和旁路手术组患者，3种不同术式患者生存分析如下，见表5，三者相比，差异有统计学意义，见图2。

表5 3种不同术式Kanplan—Meier生存分析

图2 3种手术方法的生存比较

2.2.2 不同部位及来源肿瘤患者生存期对比 63例恶性肿瘤中，位于空肠者28例，回肠35例中有16例在回肠末端。肿瘤的发病部位不同，其生存期亦有不同，肿瘤的发病部位越高预后越差，见表6。随访结果还发现，上皮来源肿瘤的中位生存期为27个月，间质来源为33月，本组病例未发现两者明显差异，见图3、图4。

表6 不同部位肿瘤Kanplan—Meier生存分析

3 讨论

原发性小肠肿瘤是临床上较为少见的消化道肿瘤，其组织学类型繁多。空回肠肿瘤症状体征没有特异性，故早期诊断困难，王向昱等[2]报道小肠肿瘤术前确诊率只有56.3%。本组资料示是脐周或右下腹隐痛，不明原因的消化道出血，腹部包块和肠梗阻，是空回肠肿瘤最常见的症状。因此医患双方要对具有三隐症状者即隐性失血，隐性消瘦，脐周隐痛，提高警惕[3]。

图3 不同部位肿瘤患者的生存比较

图4 不同肿瘤来源患者的生存比较

空回肠解剖位置深在，肠管迂曲盘旋选，目前仍缺乏低廉而有效的检查手段。理论上讲纤维小肠镜是诊断小肠肿瘤的最佳诊断方法，有文献报道小肠镜诊断的准确率约为80～90%[4]，但由于其难以插入小肠远端和易致穿孔等并发症，目前尚难普及。B超简便低廉，在筛查疾病时的作用是显而易见的，CT则能显示原发灶的浸润程度、多源性、肿瘤远处转移情况。但B超、CT都难于对病灶做出准确的定性定位诊断。笔者认为，有条件的单位术前如高度怀疑本病应行确诊率高的内窥镜检查，其和B超、CT检查结合能相互印证、优势互补，提高小肠肿瘤术前确诊率。

即使这样本病亦存在一定的误诊率，本组有6例误诊为慢性阑尾炎或妇科疾患，陈振峰[5]等报道小肠肿瘤误诊率为23.5%，故小肠肿瘤在获得初步定位诊断后即应剖腹探查，而并非拿到准确病理结果。结合相关文献，我们认为以下表现可视为剖腹探查指证：长时间便血，经胃镜和结肠镜检查未能找到出血原因；逐渐加重的肠梗阻，经治疗无好转；脐周触及腹部包块，尤其是伴有腹水、贫血和消瘦。本组有38例经剖腹探查确诊。但要注意急腹症患者因急诊病情限制了诊断时间，故不可追求术前确诊而作过多检查，初步快速定位后即应剖腹探查。

手术是原发小肠肿瘤公认的最有效手段，术中正确判断肿瘤性质是决定手术方案的关键。刘彤等[3]报道，术中肿瘤性质判断的正确率为92.2%。本组资料示，恶性肿瘤的直径显著大于良性肿瘤，间质来源的肿瘤的直径大于上皮来源者，对判断肿瘤的良恶性有一定指导意义，一般肿瘤直径大于8 cm考虑恶性可能大。术中冰冻病理检查更有助于确定肿瘤的良恶性和组织来源，但对间质瘤和一些少见肿瘤难以判断，需借助免疫组化才能确诊。如果仍不能确定肿瘤性质者，应按恶性处理，力争根治性切除及区域淋巴结清扫，即将肿瘤及其两端各10～20 cm的肠段、所属系膜及区域淋巴结一并整块切除，在肠系膜出发处结扎血管；对有周围淋巴结肿大或腹腔内其他脏器有转移的，要行联合周围脏器切除的扩大根治术。本组资料示32例根治手术患者的中位生存期为53个月，明显高于姑息手术和旁路手术者。但对不能根治切除病例，应争取姑息性切除或旁路手术解除梗阻，以延长病人生存时间和改善的术后生活质量。

原发性小肠恶性肿瘤的预后较差，文献报道5生存率为21%～42%[6]，本组病例的1年生存率为80.3%，3年生存率为46.8%，5年生存率为33.8%。预后情况除了与肿瘤的病理生物学特性有关外，还与其生长部位有关，随访资料示，空肠肿瘤患者的中位生存时间低于回肠患者，与Ojha等[7]报道一致，肿瘤的部位越高预后越差，考虑可能原因为纤维结肠镜可以窥视到回肠末端，该部位肿瘤术前确诊率较高。本组病例未能发现上皮来源和间质来源恶性肿瘤患者的生存期差别。

小肠肿瘤诊断大多不够及时，即使广泛切除其预后仍属不佳，文献报道目前小肠癌的切除率约为70%～80%，手术病死率约为5%～10%[8]。故早期治疗争取根治性性切除，有助于延长患者的生存时间。

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