两种腹腔镜腹股沟疝修补术的临床对比

靳立强，秦鸣放，李 宁，王 庆，勾承月

自1982年Ger[1]首次报道腹腔镜腹股沟疝内环关闭术以来，腹腔镜疝修补术得到了飞速的发展，因其损伤小、康复快、效果肯定而被愈来愈多的外科医师所接受。腹腔镜全腹膜外修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)和经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）是临床应用较广泛的两种修补术式，我院自2007年8月—2010年1月对73例患者行TAPP和TEP，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组73例，根据单纯随机法分为TEP组及TAPP组。TEP组39例，男24例，女15例；年龄21～83岁，平均（56.31±11.23）岁。单侧疝35例，双侧疝4例。腹股沟斜疝25例，腹股沟直疝14例，按国内分型法[2]：I型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型22例，Ⅳ型3例。

TAPP组34例，男21例，女13例；年龄24～73岁，平均（54.1±10.21）岁。单侧疝31例，双侧疝3例。腹股沟斜疝27例，腹股沟直疝7例。分型：I型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型2例。

两组性别、年龄、腹股沟疝分型等一般资料差异均无显著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法 全身麻醉，取头低足高位。术者及助手均站立于腹股沟疝的对侧。

TAPP组：经脐孔建立气腹，压力12 mmHg（1 mmHg=0.133kpa）、穿刺 10 mm Trocar，置入腹腔镜。于双下腹腹直肌外侧穿刺5 mm Trocar,置入操作器械。仔细辨认内环口，辨别疝的类别。于内环口上方约2 cm横行切开腹膜，沿疝环向周围剥离腹膜，范围上至联合腱，下至Cooper韧带，内至脐侧韧带，外至髂前上棘内侧，清晰分离出精索、精索血管、腹壁下动脉。直疝或疝囊较小的斜疝可完全游离疝囊，如疝囊较大，则可在内环口处横断。补片卷曲自10 mm Trocar送入，平铺钉合在耻骨结节、Cooper韧带、耻骨梳韧带和腹直肌背侧上。减小气腹压力至8 mmHg，应用吸收缝合线缝合腹膜，间断打结固定。

TEP组：于脐下1 cm作弧形切口。显露患侧腹直肌后牵向外侧，显露腹直肌后鞘，手指向下钝性分离，插入10 mm Trocar。在腹膜外间隙内建立空间，充入二氧化碳气体，压力维持在10 mmHg。以腹腔镜镜管直视下推剥，在脐与耻骨联合正中连线上、下1/3处穿刺 5 mm Trocar，置入器械，继续扩大分离腹膜前间隙，显露腹壁下血管、耻骨梳韧带、精索等。游离疝囊，直疝于直视下分离，使疝囊回纳；斜疝疝囊需与精索分离，远侧进入阴囊的斜疝疝囊可在中部切断，近侧套扎。如分离过程中腹膜分破，可采用钛夹夹闭腹膜裂孔，补片放置位置同TAPP。

均采用美国巴德公司3DMax补片。切口常规用500 g沙袋压迫6～24 h。术后12 h进流食，24 h恢复正常饮食，并根据患者恢复情况酌情鼓励患者下床活动。

1.3 观察指标 手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率等。

1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性标准。

2 结果

TEP组1例因腹膜撕裂较大转行TAPP手术，余均顺利完成。TAPP和TEP在下床时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率等方面差异无统计学意义。手术时间则有统计学差异。TAPP组术后出现术区神经感觉异常1例，阴囊气肿2例；TEP组尿潴留1例，阴囊气肿1例。未采取特殊治疗，2～4周后均自行缓解。详见表1。

表1 TAPP组和TEP组围手术期情况（±s）

表1 TAPP组和TEP组围手术期情况（±s）

注：与TEP组相比较，*P＜0.05

n TAPP组TEP组39 34手术时间（min）75±12*58±14住院费用（元）15 528±352 15 654±334住院时间（d）4.1±0.9 4.0±1.1术后并发症发生率（n，%）3(7.69)2(5.88)

3 讨论

常用的腹股沟疝修补术包括传统张力疝修补术、开放式无张力疝修补术和腹腔镜腹股沟疝修补。传统的手术方法因分离广泛，损伤较大，强行将不同组织缝合在一起，在腹内压增高过程中，造成组织切割及容易复发，5年复发率达10%～15%[3]。自1989年Lichtenstein提出无张力疝修补术以来，使腹股沟疝手术的复发率降至3%以下[4]。疝外科得到了飞速发展，同时也为腹腔镜疝修补术的出现提供了理论基础。

腹腔镜疝修补术由于其创伤小、术后易恢复等特点，已开始逐步取代开放性疝修补术。腹腔镜疝修补术主要有以下3种：腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、TAPP 和 TEP。其中IPOM由于其补片直接与肠道接触，易于发生肠粘连、腐蚀肠道及瘘道形成等严重并发症，并且补片易移位，后期复发率较高。Kingsley等[5]随访了IPOM术后病人，随访至术后41个月时，其复发率竟高达43%。因此该手术目前在国外已基本被淘汰，目前主要用于切口疝的治疗上。

TAPP和TEP是目前腹腔镜疝修补中用运最多的两种术式，被誉为腹腔镜疝修补的“金标准”术式[6]。TAPP和TEP的修补原理是相同的，都是将补片放置在腹横筋膜与腹膜之间，相当于开放式Nyhus和Stoppa术。因网片不直接接触肠管，避免了IPOM易造成肠粘连等并发症的发生，也降低了术后疝的复发率。TAPP和TEP不同之处，在于进入腹膜前间隙的途径不同：TAPP是进入腹腔后通过切开腹膜进入腹膜前间隙，解剖标志清楚，操作空间大；而TEP是不进入腹腔，在腹横筋膜与腹膜之间相对狭小空间进行操作，难以从整体上辨别开放手术已熟悉的解剖标志。故TEP操作相对复杂。因此，很多术者都是先积累TAPP的经验，再开展TEP。但由于TAPP是经腹腔操作，会不同程度地对腹腔内脏有一定的干扰，而TEP因保持了腹膜的完整性，可避免损伤腹腔内脏器的风险。

关于TAPP于TEP的选择上，国外学者[7]做了系统评价和Meta分析，两者在手术时间、住院天数、恢复正常活动时间、复发率、并发症率等方面差异无显著性，除手术时间外，与我们的统计结果基本相符。TAPP手术时间长，可能是我们早期开展的手术，当时对腹腔镜疝修补操作不熟及TAPP需要缝合腹膜较为耗时有关。可以初步认为，2种方法近期疗效是一致的，选择行何种术式主要看医生的临床经验及熟练程度。同等熟练程度下，因TEP保持了腹膜的完整性，技术上更合理，可作为首选术式。此外，作者认为，对有下腹部手术史，特别是前列腺手术史的病人、疝囊巨大或疝内容物与疝囊有粘连，难复性疝及复发性疝，特别是滑疝的病人，可以选择TAPP作为首选手术方法。

TAPP和TEP在手术操作上有各自的特点，首先是入路途径不同，TAPP是腹腔内打开腹膜，原则等同于Nyhus和Stoppa在20世纪80年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。而TEP无须进腹腔，直接进入腹膜前间隙，相当于开放式Kugel手术。其次，与TAPP腹腔内气腹相比，TEP建立腹膜外“气腹”较复杂，建立腹膜外间隙时，有气囊、直接穿刺或手指分离等多种方法。作者采用先用手指钝性分离，插入10 mm Trocar后再腹腔镜镜管直视下推剥的方法，既经济又快捷。在分离过程中如撕裂腹膜，可应用吸收夹夹闭，如撕裂口较大无法夹闭时，则应及时中转TAPP。最后，TEP是在腹横筋膜与腹膜之间相对狭小空间进行操作，与TAPP相比，难点在于难以辨别腹股沟区解剖标志。作者经验是，游离腹膜外间隙时可先向耻骨方向分离，则可容易看到亮白色的Cooper韧带，以此带为标志，可向外上分离可以找到腹壁下血管，腹壁下血管外侧可找到精索和内环口。

与传统疝修补术相比，腹腔镜疝修补具有创伤小、疼痛轻、恢复快、复发率较低等优点。TAPP和TEP均是安全、有效的腹股沟疝修补方法，两者手术效果相当。其中TEP是设计最为合理的术式，可作为首选手术方法。

[1]Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-ab⁃dominal closure of the neck of the sac[J].Ann R Coll Surg Engl,1982,64(5):342.

[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志，2004,42（14）:834．

[3]赵甦,张豫峰.腹腔镜下复发性腹股沟疝修补术体会[J].中原医刊，2006,33（7）:30.

[4]Beltran MA,Cruces KS.Outcomes of Lichtenstein hernioplasty for primary and recurrent inguinal hernia[J].World J Surg,2006,30(12):228l．

[5]Kingsley D,Vogt DM,TimothyM,et al.Laparoscopic intraperitone⁃alonlay inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg,1998,176(6):548.

[6]Leibl BJ,Jager C,Kraft B,et a1.Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP?[J].Langenbecks Arch Surg,2005,390(2):77.

[7]Wake BL,McCormack K,Fraser C,et al.Transabdominal preperitone⁃al(TAPP)vs totally extraperitoneal(TEP)laparoscopic techniques for inguinal hernia repair[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,25(1):CD004703.