三种吻合环形置管术治疗泪小管断裂的临床疗效比较分析

袁韬

（宁波光明眼病医院，浙江 宁波 315020）

泪小管断裂是眼睑常见的外伤性疾病，进行吻合插管留置有多种方法，笔者在2002年至2008年间，采用泪道鼻腔环形置管（简称大O型）、鼻内全泪道环形置管（简称P型）、上下泪点间环形置管（简称小O型）3种不同的环形插管留置方法，治疗114例泪小管断裂，并对术后疗效进行比较分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院2002年1月至2008年12月期间收治的泪小管断裂患者共计114例（114眼），男86例，女28例；年龄18～58岁。受伤时间0.5～12 h；单独下泪道断裂84眼，单独上泪道断裂21眼，上、下泪小管同时断裂8眼，泪总管断裂1眼；锐器切割伤51眼，挫裂伤63眼；距泪小点2～7 mm，手术时间0.5～4 h。根据留置插管的方式不同分为3组：大O型36例，P型33例，小O型45例。

1.2 手术方法

1.2.1 寻找泪小管断端：患者平卧位，以2%利多卡因做伤口神经阻滞麻醉，显微镜下采用多种方法寻找泪小管断端，比如猪尾巴探针寻找、鼻腔填塞后上泪道注水、黏弹剂或美蓝。

1.2.2 泪小管断端吻合：泪道断裂两端没有明显张力者，10-0可吸收线行泪小管管壁四壁吻合，再行6-0可吸收缝线和3-0丝线进行肌肉组织、皮肤分层缝合；有明显张力者，或者有移位缺损者，泪小管管壁不缝合，以6-0可吸收线在泪小管四壁肌肉、软组织缝合，再行3-0丝线皮肤缝合。如有内眦断裂则行内眦复位；如有结膜裂伤，则结膜面用8-0可吸收缝线缝合。留置硅胶管，至少保留3个月后拔除。

1.2.3 泪小管插管留置操作方法：大O型：以下泪小管断裂为例，术中找到两侧泪道断端后，从颞侧断端泪点插入硅胶管，经过断裂伤口和鼻侧泪小管断端，进入鼻腔，从鼻腔钩出下段，与上段硅胶管打结在颜面部固定。

P型：以下泪小管断裂为例，术中找到两侧泪道断端后，从颞侧断端泪点插入硅胶管，经过断裂伤口和鼻侧泪小管断端，进入鼻腔，从上泪点插入硅胶管另一端，进入鼻腔，在鼻腔内钩出硅胶管两端，留取适宜长度后打结，打结端留置在鼻腔内。

小O型：以下泪小管断裂为例，术中找到两侧泪道断端后，从颞侧断端泪点插入硅胶管，经过断裂伤口和鼻侧泪小管断端，进入鼻腔，再从上泪点将另一硅胶管插入鼻腔后，钩出两根硅胶管，打结后从上泪点牵引而出，然后在泪阜表面留置一根硅胶管，截取适当长度，两端打结固定放置于内眦。

如硅胶管无法直接插入，则行泪道探通，在空心7～9号探通针内内置5-0丝线，5-0丝线一端与硅胶管打结固定，进入鼻腔后，牵引硅胶管进入鼻腔；留置管均为软性半透明硅胶管，实心。插入部分和留置部分长度根据方法不同而不同；手术插管方法均以下泪小管断裂为例，如为上泪小管断裂，过程类似。

1.2.4 打结方法：将硅胶管两端均做成斜面，两斜面相对，用8-0可吸收缝线或者10-0尼龙线穿过斜面，然后缠绕打结，再用胶布包裹。

1.3 术后随访观察 术后1周出院，睑皮缝线多在术后7 d左右拆除，结膜面可吸收缝线无需拆除，内眦、睑缘缝线在术后12～14 d拆除。术后2周、术后1个月、3个月、1年随访。观察眼部泪道或鼻腔、结膜、眼睑等的不适症状，如眼部或鼻部刺激症状、眼睑外翻、肉芽肿、泪点扩张或豁裂等。术后3个月拔出留置管，每隔半个月至1个月行泪道冲洗，1年后根据泪道冲洗结果判定疗效。疗效判定标准为：①治愈：泪道冲洗通畅，无流泪；②好转：泪道冲洗通而不畅，或通但有流泪；③无效：泪道冲洗不通。治愈和好转认为有效。

在术后3个月拔管之前，问卷调查留置硅胶管对患者眼部、鼻部、外形等心理、生活的影响情况以及拔出风险。因为留置硅胶管可能会对患者眼部、鼻部和颜面产生主观和客观方面的影响，而且，留置硅胶管比较光滑，可能会意外脱落或拔出。为了评价术后患者对留置硅胶管的耐受程度，以及留置硅胶管对患者眼部、鼻部、外形等心理、生活的影响，设立了主观评分。细则如下：

①眼部影响：共10分，包括异物感、痒、疼痛、流泪、结膜充血。分数越低，刺激症状越轻，越能被耐受。

②鼻部影响：共10分，包括异物感、痒、流涕、疼痛、打喷嚏。分数越低，刺激症状越轻，越能被耐受。

③外形影响：共10分，包括眼睑是否外翻、外形美观度。分数越低，影响越少，越能被接受。

④拔出风险：共10分，分数越低，拔出风险越小，留置安全性越大。

1.4 统计学处理方法 对术后有效率采用x2检验，不同吻合方法、不同部位术后主观评分用方差分析进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有效率 大O型：有3眼在3个月内，无意中自行拔除，其中1眼1年后仍然冲洗通畅，2眼冲洗不通，有效率为91.7%。

P型：无一眼自行拔出，1年后冲洗，29眼通畅，2眼有阻力，2眼不通，其中1眼为局部泪道和眼睑组织缺损者，有效率为93.9%。

小O型：无一眼自行拔出，1年后有40眼冲洗通畅，2眼冲洗有阻力，3眼因为局部泪道和眼睑组织缺损者拔管后冲洗不通，有效率为93.3%。

三种方法治疗泪小管断裂，有效率差异无统计学意义。

2.2 3种留置管术后主观评分 3种方法留置管术后眼部不适评分差异有统计学意义（F=35.689，P<0.01），以小O型最小，大O型最大；大O型和P型相比，差异无统计学意义，其余两两之间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

3种方法留置管术后鼻部不适评分差异有统计学意义（F=789.691，P<0.01）：小O型最小，P型最大；两两之间比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。

3种方法留置管术后外形影响评分差异有统计学意义（F=492.220，P<0.01），小O型最小，大O型最大；P型和小O型相比，差异无统计学意义（P>0.05），其余两两之间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

3种方法留置管术后拔出风险评分差异有统计学意义（F=762.232，P<0.01），小O型最小，大O型最大；两两之间比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。

表1 三种留置管术后3个月内主观评分表（±s）

表1 三种留置管术后3个月内主观评分表（±s）

大O型P型小O型3.4±0.7 3.2±0.8 2.2±0.6 4.6±0.7 6.5±0.7 0.8±0.6 5.7±1.0 1.2±0.6 1.1±0.5 6.4±0.6 2.0±0.6 1.4±0.6

2.3 并发症 由于泪道留置管穿行于泪道或鼻腔、压迫眼睑、刺激结膜等，可能导致眼部或鼻部刺激症状以及眼睑外翻、肉芽肿、泪点扩张或豁裂等并发症。术后发现，所有病例，排除手术当中造成的泪点损伤后，仅仅是留置管导致的眼部并发症有下睑外翻8眼，下泪小点扩张或豁裂11眼，均出现在大O型留置方法。大O型和P型插管留置，有近1/3患者出现不同程度打喷嚏、鼻痒、流涕症状，尤以P型插管留置多见，症状较重。而小O型插管留置术后，未发现严重的并发症。

3 讨论

泪小管断裂吻合插管手术的目的是恢复泪液引流系统正常的解剖结构和它的生理功能，同时使美容缺陷减少到最低限度[1]。泪小管断裂应在伤后12～24 h内进行修复。利器所致的泪小管断裂可发生于任何部位，但撕脱伤所致者好发于泪点内侧的内眦韧带与睑板的附着处[1]。由于经上、下泪小管排除的泪液量是相等的，故应尽可能修复上、下的泪小管裂伤，以免出现长期溢泪[1]。外伤性泪小管断裂重新吻合寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键，直接在手术显微镜下泪小管吻合术已被认为是治疗泪小管断裂的标准方法[2]。外伤性泪小管断裂吻合植管术的治疗原理，在于利用留置管的支撑作用防止泪小管断端形成瘢痕阻塞管道，使泪小管的断端沿植管管壁吻合修复或因之形成瘘管，从而促使拔管后泪小管仍能引流通畅。因此选择粗细、硬度合适的支撑管可以提高手术的成功率[3]。

在泪小管吻合中，利用泪道插管作为支撑是保证正确对位、术后黏膜愈合良好的先决条件，所以手术的成功与插管材料有密切关系[1]。用于泪小管插管的材料有硅胶管、聚乙烯管、硬膜外麻醉的尼龙管及大口径的缝线材料[1]。因为硅胶管质软，易放置插管且不引起组织反应，故被认为是最好的插管材料[1-4]。使用软性的硅胶管弯曲后张力较小，不容易反弹、移位、挤压周围组织等，故推荐使用软性的硅胶管。

泪小管断裂手术，需要掌握一定的手术技巧，因为如果无法找到断裂的泪小管两断端，就无法进行吻合插管。①需要熟悉泪道解剖：下泪小点位于内眦颞侧6.5 mm处，其方向为朝上向后[5]。断端离泪小点近<6 mm时，局部的解剖层次比较清晰，而且泪小管沿水平方向走于距睑缘2～3 mm的轮匝肌内[6]。对于断端离泪小点>6 mm时，泪小管向上向后走行，再加之鼻侧端往往会退缩至肌肉里，甚至内眦韧带下方，寻找困难，又因组织挫伤时局部肿胀、瘀血、泪小管退缩，确认断端更加困难；②多种方法寻找泪小管鼻侧断端：如注美蓝法、猪尾巴探针法[7]、泪囊切开、着色粘弹剂法[8-10]等，各有特点，手术中需要根据不同类型的泪小管断裂，采用针对性的治疗方案[11]；③吻合技巧：吻合泪小管断端不一定要缝合泪小管管壁。不直接缝合管壁更易于操作，不致出现管壁的撕裂；对管壁的黏膜组织没有刺激性，能保证术后内壁的光滑性。关键是尽量使断面对合整齐，在结扎时用力要均匀。进针距离断端2～3 mm，结扎宜稍紧，防止断端离开而影响愈合[12]。

泪道鼻腔环形置管、鼻内全泪道环形置管和上下泪点间环形置管有效率分别为91.7%、93.9%和93.3%，3种方法有效率差异无统计学意义。3种泪小管断裂吻合置管术，对于恢复泪道功能，安全有效，疗效相当。但是留置管对于眼部、鼻部、外形影响和拔出风险却有较大差异。①大O型插管留置：此方法在各项主观评分中数值均为最大，除眼部影响评分和P型相当外，其余和另2种方法相比，差异有统计学意义。因为此方法，鼻腔内留置管长度超过15 cm，颜面部外露部分一般也在15 cm左右，在引起鼻部不适的同时，颜面部外形的影响较大，所以接受度低，主观评分较高；②P型插管留置：此方法可以治疗上、下泪小管同时断裂。此方法鼻部影响和另2种方法相比，差异有统计学意义，因为小O型留置管不经过鼻部，而此方法鼻部留置管是大O型的2倍长度，所以引起的鼻部刺激症状较多较重。此方法和小O型留置管外部暴露较少，外形接受度较好，所以外形影响评分均较低，差异无统计学意义。③小O型插管留置：可以治疗上、下泪小管同时断裂。所有主观评分均为3种方法最低，因为此方法留置管在泪道中的长度通常小于10 cm，为3种方法中最短，泪道并发症较低；不通过鼻部，对鼻泪管黏膜剌激小。

从前面的数据可以看到，所有术后置管患者，仅有大O型有3眼自行拔出留置管，这和医生多次叮嘱，患者极其小心有关。由于术后留置管要保留3个月，泪道留置管穿行于泪道或鼻腔、压迫眼睑、刺激结膜等，由于重力作用、弹性变形、对周围组织的挤压，可能导致眼部或鼻部刺激症状、眼睑外翻、肉芽肿、泪点扩张或豁裂等并发症。硅胶管移位可能是令人烦恼的并发症，在鼻内缝合固定这些管将防止其移位。然而，有时缝线会被腐蚀，使硅胶管分开移位[1]。小O型插管留置，不通过鼻腔，无需鼻内缝线固定，经过泪道最短，使用材料最少，受重力影响最小，对周围组织的挤压最少，引起的并发症最少，安全性最高。无论是在眼部影响、鼻部影响、外形影响、拔出风险的评分中均是最低，患者术后不适最少最轻，接受度和满意度最高，术后并发症发生率也最低，还可以治疗上、下泪小管同时断裂。

综上所述，泪道鼻腔环形置管、鼻内全泪道环形置管、上下泪点间环形置管三种泪小管断裂吻合置管术，对于恢复泪道功能，安全有效，疗效相当。上下泪点间环形置管术（小O型），材料消耗少、患者术后眼部鼻部刺激性少、耐受性好、外观影响小、满意度高、术后并发症少，可以作为泪小管吻合置管的首选术式。

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