临床路径在半月板损伤膝关节镜手术患者应用中的管理效果

郑文娴，蒋乐佩，胡静，苏正

（温州医学院附属第二医院 骨科医院，浙江 温州 325027）

半月板损伤膝关节镜手术，是骨科领域近年来开展的一项微创手术，具有创伤小、恢复快、瘢痕少的优点[1]。临床路径（clinical pathway，CP）是20世纪80年代美国医疗机构提出的一种新的医疗服务模式，是一种为患者提供高品质、高效率、低成本服务的医疗服务模式[2]。2007年起我院骨科将临床路径引入临床医疗工作中，对半月板损伤膝关节镜手术患者制订标准的医护流程，提供有序、有效的照顾，使患者从入院到出院都按一定的模式接受医疗护理，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取因膝关节活动疼痛不适，关节交锁，上下楼梯困难，MIR检查后确诊为单侧“膝关节半月板损伤”，无其他合并症，在腰麻下实施膝关节镜半月板切除手术的患者（不包括半月板成形术），按年度分为两组：2006年1月至12月52例为对照组，其中男33例、女19例，年龄15～59岁，平均年龄31.6岁；2007年1月至12月116例为观察组，其中男71例、女45例，年龄10～61岁，平均年龄35.4岁。两组患者性别、年龄、病情程度差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：2006年以传统模式收治患者，半月板损伤患者入院后，由责任护士检查、评估，一般术前没有规定时间完成各种术前检查，手术后第7天到第14天拆线出院。责任护士按医嘱指示，对患者进行治疗、护理及健康教育。

1.2.2 观察组：患者入院后，责任护士根据膝关节镜半月板切除手术的临床路径表认真履行其职责，并告知临床路径表里的内容，或给患者一份表格或健康教育手册，让患者以最快速度、最短时间配合完成术前各项检查，如期手术。一般要求患者入院后24 h内完成各种术前检查（化验室、B超室优先配合检查报告），48 h内完成手术，术后第3天出院，共7 d。主管医生、责任护士及时按照路径上的指示，对疾病治疗、护理措施的实施情况进行评估，护士长随时进行检查督促。见表1。

1.3 评价指标及方法 评价两组患者的膝关节功能及比较两组住院天数、并发症发生率、医疗费用、患者满意度，由专人收集资料并登记，采用 SPSS 13.0统计软件行t检验。

2 结果

两组患者术后关节功能随访3个月，关节活动自如无不适，优良率均达到100%。观察组有6例脱离临床路径，其中5例因术后关节腔积液，1例女性患者因术前来月经而延长了住院时间，最长住院时间10 d，最高住院费6394元；其余病例均按路径完成，康复出院。对照组中有4例因术后关节腔积液延迟出院，最长住院时间18 d，最高住院费8001元。两组评价指标比较见表2。

3 讨论

3.1 临床路径的开展有利于医疗护理质量的管理 本研究显示，因住院天数减少和术后用药时间、药物品种的控制，观察组平均医疗费用较对照组降低18%；患者有更多的知情权，护患沟通良好，患者满意度提高了7.1%。术后两组膝关节功能恢复均良好。临床路径的开展提高了科室的床位使用周转率、年手术量，达到了高质量、高效能、低成本和提供优质、廉价、满意服务的管理要求。半月板损伤关节镜手术患者术前准备时间缩短,术后出院时间提前，避免了不必要的检查和治疗，创口采用可吸收线皮内缝合，避免了患者出院后再来院拆线的不便。患者通过临床护理路径表对医疗护理质量进行监督，了解自己的医疗、护理计划目标，并主动参与其过程，学到了疾病的预防、保健、自我护理等知识，增加了医患的信任度，提高了满意度。

3.2 为单病种合理收费提供依据 2009年卫生部在全国范围内推行8病种的临床路径，如何控制医疗费用、提高优质服务成了医院管理者关注的焦点，而单病种限价收费有可能会普及。医疗发达国家半月板损伤膝关节镜手术均做门诊手术，超出医保规定收费标准需医生负责，与之相比本院的路径在时间上还有较大距离，但收费已非常低廉，目前新的优质手术设备和材料的投入，势必会增加患者的治疗费用。随着医保制度完善，医疗成本的控制，医疗水平和人民的文化素质提高，临床路径的管理将为单病种合理收费提供依据。

表2 两组评价指标比较

3.3 变异分析及预防管理 CP的变异是指个别患者偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象[3]。本组6例脱离临床路径作为变异处理，其中5例因术后关节腔积液，经关节腔抽液处理后再延长住院时间观察1～7 d出院，住院时间最长1例是半月板损伤伴滑膜炎患者，术后经4次抽液并关节腔注射抗炎治疗好转出院；1例女性患者因月经提早10 d而延后3 d手术，而延长了住院时间。这部分变异属于不可控变异，与付映宏等[3]研究结果不一致，其结论是医院双休日不提供相关服务、检查结果不能及时送达及放射检查等待时间过长是延长住院天数的主要变异。我们采取了以下措施：电话预约住院，女患者排除经期住院；核磁共振门诊检查；必要时周六开展手术；周六、日及节假日均可办理出院手续。这些措施大大降低了可控变异，从而更好地保证临床路径的实施。

[1] 鞠盈洁,赵耀,姚丽琴.膝关节镜下半月板部分切除术后 8 2例患者的康复护理[J].中国实用医药, 2009, 4(34):220-221.

[2] 郑文娴,樊新,胡静,等.临床路径在骨科护理带教中的应用[J].现代中西医结合杂志,2007,16(6):862-863.

[3] 付映宏 ,蔡纳新, 周东平,等. 膝关节镜手术实施临床路径管理的变异分析[J].中国病案,2010,11(9):29-30.