脑脊液中蛋白含量与儿童化脓性脑膜炎危重度及预后的关系

潘怡然，林忠东

（温州医学院附属育英儿童医院 儿童神经内科，浙江 温州 325000）

化脓性脑膜炎是儿科常见的感染性疾病，尤其是重症化脓性脑膜炎在我国仍然是导致儿童死亡及后遗症发生的严重疾病之一，其实验室检查及影像学检查等种类繁多，检查费用也相对较高。在化脓性脑膜炎初期和轻型患儿，影像学检查如头颅CT及MRI检查阳性率低[1]，投入大，在基层医院不易开展。而脑脊液检查为化脓性脑膜炎诊断的必查项目，费用相对较低廉，通过脑脊液常规生化检查发现、早期筛选重症患儿，了解其预后，进行及时的关注、治疗，对减少化脓性脑膜炎的病死率、后遗症和并发症发生率有很大意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 84例化脓性脑膜炎患儿，男36例，女48例。年龄<1月18例，其中重症化脓性脑膜炎6例，普通型化脓性脑膜炎12例；1月～1岁34例，其中重症13例，普通型21例；1岁以上32例，其中重症10例，普通型22例。29例危重症患儿中近期预后不良的20例（包括出现神经系统并发症及后遗症），死亡病例1例，病情危重放弃治疗自动出院3例。有并发症的13例，偏瘫1例，中枢性面瘫1例，继发性癫痫2例，脑积水3例，硬膜下积液6例，脑室管膜炎3例。平均住院天数为17.88 d。所有病例均符合《实用儿科学》中化脓性脑膜炎的诊断标准[2]。

辅助检查：血培养阳性12例，普通型8例，重症4例；脑脊液培养阳性6例，重症5例，普通型1例，其中1例患者脑脊液和血培养出同一种细菌；84例患者中12例检查了头颅MRI，异常3例；84例患儿中头颅CT异常7例；所有患者均常规检查脑电图，其中轻度异常2例，中度异常5例，其中1例伴有痫样放电，重度异常3例。

1.2 诊断标准 化脓性脑膜炎诊断标准：①突起高热、头痛、呕吐，有不同程度的意识障碍、抽搐，小婴儿表现为激惹、不安、目光凝视。②脑膜刺激征（颈抵抗、Brudzinski征和Kernig征阳性）及颅内压增高征。婴儿有前囟饱满、颅缝增宽，重者出现脑疝。③脑脊液检查中，WBC计数>500×106/L、分类以中性粒细胞为主、蛋白质含量明显增高、糖或氯化物含量明显降低，4种异常表现中至少具备其中3项者或脑脊液培养有细菌生长或涂片革兰染色有细菌。④经住院检查、治疗，最终能排除其他颅内感染性疾病[3]。

重症标准：①意识障碍；②脑疝；③反复或持续的惊厥；④头颅CT或MRI中可见脑实质片状异常密度灶；⑤出现并发症，如硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水等；⑥遗留后遗症，如继发性癫痫、颅神经受损等；⑦按正规治疗方案治疗，治疗时间超过3周（除外院内感染、基础性疾病造成的治疗时间延长）；⑧脑电图中度异常，或有局灶性改变。符合1条或1条以上即归入重症化脓性脑膜炎。

1.3 方法 将患儿根据病情轻重分为普通型化脓性脑膜炎（普通组）和重症化脓性脑膜炎（重症组）。根据患儿预后分为预后良好和预后不良两组。收集各组患儿入院后第1次及住院规范治疗2周后的脑脊液蛋白定量数据。

2 结果

2.1 化脓性脑膜炎普通组和重症组年龄构成 本研究中化脓性脑膜炎以1岁以内占多数，为60.71%。普通组与重症组相比在年龄构成上差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 普通组和重症组脑脊液蛋白含量水平 见表1。两组脑脊液蛋白含量在急性期存在差异，重症组脑脊液蛋白水平高于普通组（P<0.01）。而在恢复期两组脑脊液蛋白之间差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组急性期和恢复期脑脊液蛋白含量水平比较（±s）

表1 两组急性期和恢复期脑脊液蛋白含量水平比较（±s）

与重症组比：**P<0.01

组别普通组重症组55 29 1.1114±0.54817**4.0083±2.67464 0.5653±0.48764 0.8870±0.79892 n 急性期 恢复期

2.3 不同预后的化脓性脑膜炎的脑脊液中蛋白含量水平 见表2。预后良好组（无神经系统并发症及后遗症）与预后不良组患儿在急性期的脑脊液蛋白含量水平相比差异有统计学意义，预后不良组患儿急性期脑脊液蛋白水平明显高于预后良好组（P<0.01）。而在恢复期两者的脑脊液蛋白含量之间差异无统计学意义。

表2 不同预后的化脓性脑膜炎的脑脊液蛋白含量水平比较（±s）

表2 不同预后的化脓性脑膜炎的脑脊液蛋白含量水平比较（±s）

与预后不良组比：**P<0.01

组别 n预后良好组 64预后不良组 20急性期1.00638±0.80634**4.04749±2.90505恢复期0.5374±0.46786 0.7680±0.82694

3 讨论

正常人脑脊液蛋白含量不到血浆蛋白的1%，主要为清蛋白，而在化脓性脑膜炎病例中脑脊液中的蛋白含量可明显升高，主要与炎症引起多种细胞因子释放导致血脑屏障通透性增加有关。其主要来源为：①炎症递质导致的脑血管或脉络丛通透性增加有关，增加的程度通常和炎症反应呈正相关；②细胞溶解，使脑脊液蛋白含量升高；③血脑屏障通透性增加，血液中的蛋白进入脑脊液中；④鞘内合成；⑤其他，如脊髓压迫导致脑脊液回流减少而引起脑脊液中蛋白含量升高等相对较少见。有些学者认为炎症递质升高导致脑血管或脉络丛通透性增加，而引起蛋白含量升高是化脓性脑膜炎蛋白升高的主要原因[4]。

由于化脓性脑膜炎通常是细菌进入脑脊液后迅速繁殖，各种致炎因子大量释放，刺激产生细胞因子，使得血脑屏障通透性增加，致使白细胞和血浆蛋白大量进入脑脊液，并在细胞因子和白细胞的相互作用下引起一系列炎症反应，进而引起脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死等。可以认为疾病的严重程度和预后与炎症反应强度密切相关。而脑脊液蛋白含量间接地反映了炎症严重程度，可作为判断危重度和预后的间接指标。

本研究结果显示，化脓性脑膜炎的病例脑脊液蛋白含量在疾病早期均有升高，重症组化脓性脑膜炎组的脑脊液蛋白升高尤其明显，普通组病例脑脊液蛋白含量则轻度升高。两组相比，重症化脓性脑膜炎组蛋白含量远高于普通组，由此可见脑脊液蛋白含量与疾病轻重有相关性。脑脊液蛋白含量高的患儿病情往往较危重。

预后不良组共20例，其中18例患儿第1次脑脊液蛋白含量均高于1 g/L，1例患儿在第1次脑脊液检查中蛋白含量低于1 g/L，在病情反复出现脑积水后，脑脊液蛋白上升至1 g/L以上，仅1例患儿多次脑脊液蛋白含量均低于1 g/L。本研究中预后不良的患儿脑脊液蛋白含量明显升高，远远高于预后良好组，可以认为脑脊液蛋白与疾病预后相关，蛋白含量升高往往提示预后不良，与文献[5]报道相一致。

脑脊液蛋白含量作为颅内感染的重要诊断和鉴别诊断指标，在临床上应用已久，但脑脊液蛋白含量与化脓性脑膜炎危重度及预后的关系尚未引起临床工作者的重视，报道不多。脑脊液中的IL-18、IFN-γ等及头颅CT、MRI等影像学的表现已有较多研究[6-7]，但在基层医院，由于这些项目投入大，难以开展。脑脊液蛋白含量的动态观察可以了解患儿病情的转归，为治疗提供客观的检查依据。脑脊液生化检查方法简单易行，投入小，而且能及时得到检查结果，目前在各级医院均能开展，有一定的临床意义。

[1] 吴恩惠.头颅CT诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:134-138.

[2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:912-915.

[3] 杨锡强,易著文.儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:464-465.

[4] 刘心洁.儿童化脓性脑膜炎的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志,2008,23(10):726-728.

[5] 刘刚,张二清,陈荷英,等. 儿童化脓性脑膜炎不良预后危险因素探讨[J].临床儿科杂志,2011,29(2):151-152.

[6] 王军,吕洁,姜友珍.复发- 缓解型多发性硬化和化脓性脑膜炎患者血清和脑脊液中IL-18和IFN-γ水平的研究[J].脑与神经疾病杂志,2009,17(5):332-334.

[7] 罗学毛,龙晚生,胡茂清,等. 细菌性脑膜炎的MRI诊断[J]. 中国CT和MRI杂志,2009,7(1):15-17.