微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床分析

马红军

河南新郑市人民医院神经外科 新郑 451100

随着高血压发病率的逐渐升高，高血压性脑出血也成为神经内、外科常见的疾病。该病多见于高血压伴脑小动脉瘤，当血压骤升时，小动脉破裂引起出血［1］。病人急性起病，病情进展迅速，病死率和致残率均较高，治疗较为困难且预后不佳。该病以往的治疗多选择保守治疗或者外科开颅手术治疗，近些年来随着微创技术在临床上的广泛应用，微创颅内血肿清除术也越来越多的被用于治疗高血压性脑出血。本文观察了我院2009－09～2011－03应用微创颅内血肿清除术和保守治疗方法治疗的103例高血压性脑出血病例，比较其治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 103例病例均为2009－09～2011－03在我院住院诊断为高血压性脑出血的病人。诊断标准参照中华医学会第4届脑血管会议制定的高血压性脑出血诊断标准并行头颅CT确诊，颅内血肿毫升数＝1／2长轴×短轴×层次高度［2］，依此公式计算，大脑出血量＞60 mL，小脑出血量＞10 mL，伴有不同程度的意识障碍诊断为高血压性脑出血。将入选的103例病人随机分为2组，A组给予微创颅内血肿清除治疗，B组进行保守治疗。A组52例，男27例，女25例；年龄41～72岁，平均（59.2±3.7）岁；其中有明确高血压史者43例。该组患者发病至手术时间5.5～73 h，发病后5.5～24 h手术45例，24～48 h手术5例，＞48 h施行手术2例。B组51例，男29例，女22例；年龄41～76岁，平均（57.6±4.6）岁。有明确高血压史者38例，余患者在发病前未正规监测过血压。

1.2 临床表现 患者入院均有不同程度的意识障碍，行头颅CT检查，2组患者临床表现及CT结果情况见表1。

表1 2组临床表现及头颅CT结果比较 （例）

1.3 方法

1.3.1 微创颅内血肿清除术：患者取侧卧位，监测血压、呼吸、心电等基础生命体征。常规消毒备皮，局部麻醉。应用CT扫描显示血肿确切部位，并确定血肿在头皮的投影，标记该投影为穿刺点。CT扫描测量头皮上穿刺点到血肿中心的垂直距离，据此选择适合长度的YL－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福技术有限公司生产）。用电钻将针钻一体按穿刺点钻透颅骨及硬脑膜，进而穿刺进入血肿中心。将穿刺针牢固地固定在颅骨上，侧孔接引流管，缓慢抽吸血肿，注意首次抽吸量应控制在血肿容量的30%～50%。然后用冲洗液（生理盐水＋肝素钠）经针形血肿粉碎器加压反复冲洗残余血肿，该过程要注意等量交换。至冲洗液变淡变清后，将尿激酶（3万～5万U）和5 mL生理盐水混合配比液注入血肿腔内，保留4 h后开放引流。记录排出血肿量并复查头颅CT，当血肿容量清除达70%～80%时即可拔除引流管，残余血肿在1～2周内逐渐吸收，必要时可进行重复冲洗引流。该手术在进行过程中，需注意找准穿刺点并选择好合适长度的穿刺针；抽吸血肿时切忌负压过大；在术前应纠正好血压并停用脱水降颅压的药物；术中如遇出血，立即用冰盐水加凝血酶1000 U或肾上腺素1 mg进行止血。以上这些措施均有助于提高手术效果，改善患者预后。

1.3.2 保守治疗：按照《中国脑血管病防止指南》要求，合理使用脱水降低颅内压、控制血压、神经营养药物、预防并发症、吸氧及支持对症等治疗。脱水降颅压药物可选择20%甘露醇250 mL静滴，依病情还可选用呋塞米、激素等药物，能有效减轻脑水肿；对有烦躁等情绪反应以及抽搐的患者，可以适当给予对呼吸无抑制作用的镇静剂，常用异丙嗪50～100 mg；应用降压药调节患者的血压是保守治疗的一个重点，应适当的调整血压，不宜降的过多过快。

1.4 疗效判定 按全国第4届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”进行评分［3］，0～15分为轻度缺损，16～30分为中度缺损，31～45分为重度缺损。患者治疗效果依据治疗后缺损评分较治疗前减少百分比判定，分为：（1）治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；（2）显效，神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；（3）好转，神经功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化，神经功能缺损评分减少17%左右；（5）恶化，神经功能缺损评分减少或增多18%以上；（6）死亡。患者生活能力状态恢复情况分级依据：0级：能恢复工作或操持家务，或恢复到病前状态；1级：生活自理，独立生活，部分工作；2级：基本独立生活，小部分需人帮助；3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助；4级：可站立走步，但需人随时照料；5级：卧床、能坐，各项生活需人照料；6级：卧床、有部分意识活动，可喂食；7级：植物状态。规定5～7级为重度残疾，3～4级为轻微残疾。

1.5 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效比较 治疗4周后，A组（微创治疗组）治愈6例，显效23例，好转17例，死亡6例；B组（保守治疗组）治愈2例，显效12例，好转15例，死亡22例。A组治愈率和显效率均高于B组（P＜0.05），病死率低于B组（P＜0.05）。

2.2 病残率比较 治疗后6个月，依据上述标准评定患者生活能力状态，A组存活病人46例，重残11例；B组存活病人29例，重残11例。A组重残发生率（23.9%）明显低于B组（37.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

以上综合结果提示，应用微创手术治疗高血压性脑出血病人，不仅可以提高治愈率，减少死亡事件，还可明显改善病人的生活质量。

3 讨论

以往对高血压性脑出血的治疗主要是以内科保守治疗为主，仅在内科治疗无效的情况下才考虑外科手术治疗。但是，有不少文献报道高血压脑出血的内科保守治疗效果往往优于外科手术，或者疗效相似，故以往临床对高血压性脑出血的治疗持消极态度。微创手术技术近些年来迅速发展并越来越多的应用于临床，也为高血压性脑出血的治疗开辟了新方法。应用微创颅内血肿清除技术及早清除血肿，可以避免或减轻血肿对周围脑组织的压迫进而出现继发性损害，并可阻断其病理性损害的扩展，消除血凝块分解产物的损害作用，缩短了血肿吸收进程，加快了患者的康复速度。

总之，微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血能降低患者病死率，提高治愈率和显效率，提高患者的生存的质量，且具有创伤小、经济、有效等优点，是一种值得推广的治疗手段。

［1］王维治主编 .神经病学［M］.第5版 .北京：人民卫生出版社，2005：146.

［2］刘光波，张春，米庆章，等.超早期钻孔溶解血肿治疗高血压性脑出血［J］.中风与神经疾病杂志，1992，9（2）：103.

［3］全国第四届脑血管病学术会议 .脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.