锁骨钩钢板内固定并喙锁韧带重建术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位(附26例报告)

刘 斌，刘建军

(1郑州市骨科医院，郑州450052;2河南职工医学院)

肩锁关节脱位分为TossyⅠ～Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型多采用保守治疗，Ⅲ型为完全脱位，常合并喙锁韧带、肩锁韧带断裂及关节囊损伤，需手术治疗。传统治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的方法有克氏针张力带钢丝固定并喙锁韧带钢丝重建术、改良Dewar术、单纯的内固定纠正脱位等，术后并发症较多［1］。2005年6月～2010年1月，我们采用锁骨钩钢板内固定并喙肩韧带移位重建喙锁韧带治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位26例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中男18例，女8例;年龄20～58岁，平均36岁;左侧14例，右侧12例。受伤原因:车祸伤10例，摔伤9例，砸伤7例;合并锁骨骨折6例;新鲜损伤18例，陈旧性损伤8例。肩关节X线片示，TossyⅢ型肩锁关节脱位。

1.2 手术方法 颈丛麻醉或全麻。取锁骨外1/3前方切口，延至肩峰后弧形向下长约8cm，逐层切开，显露出肩峰、肩锁关节及锁骨外侧端。术中见肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂，关节囊及软骨盘破坏，肩锁关节完全脱位。①锁骨钩钢板内固定术:清除关节内破碎的软骨盘、软骨碎片及纤维肉芽组织，选择合适的锁骨钩钢板经肩峰下间隙插入，钩住肩峰外侧缘及下面，利用杠杆原理向下压迫复位肩锁关节，钢板紧贴锁骨，钻孔、攻丝，近端用3～4枚螺钉固定［2］。②喙锁韧带重建术:分离喙肩韧带，于喙突处的起点部切断，2 mm克氏针于锁骨远端钻孔2个，喙肩韧带断端用7号丝线“8”形缝合，移至锁骨远端穿入骨孔牵出，拉紧后打结，使其与锁骨紧贴，愈合后代替喙锁韧带。加强缝合肩锁韧带与关节囊。活动肩关节，检查其稳定性，满意后冲洗并缝合伤口。术后三角巾悬吊保护3周，3～5 d行患肩关节功能锻炼，外展范围逐渐增至90°，6～12个月取出钢板内固定系统。

2 结果

26例切口术后均一期愈合，术后1周X线片示肩锁关节解剖复位。术后随访6～18个月，X线片示肩锁关节间隙均正常，符合解剖复位。无螺钉、钢板断裂，无肩峰骨折。其中内固定物取出者18例，脱位无复发。根据Karlsson疗效评价标准［3］，本组优20例、良6例。

3 讨论

传统治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位方法有克氏针横穿肩锁关节或张力带钢丝内固定术，但均存在抗旋转力差、不能防止锁骨轴向微动、固定不牢固、内固定物易脱出、针道易感染、术后外固定时间长肩关节缺乏锻炼致关节僵硬等缺点［4］。采用锁骨钩钢板内固定治疗具有以下优势:①该钢板为钛质，组织相容性好，具有锁骨形状的设计结构;②钩部安置于肩峰下外后方，对肩袖影响小，不破坏关节面及关节盘，不干扰肩锁关节的正常生理结构;③设计符合肩锁关节微动的特点，钩部光滑，肩关节在外展和上举时可微动，使早期的关节活动即可达正常范围;④钩部插入肩峰外后方，利用杠杆原理使脱位的关节复位并内固定牢固，保证了术后早期肩锁关节的稳定性，使韧带有足够的时间修复［5］;⑤术后可早期功能锻炼，可防止肩关节肌肉粘连和肌肉萎缩所致的关节僵硬;⑥本手术操作简单、创伤小、手术时间短、术中出血少。

肩锁关节是由肩峰和锁骨外端构成的一个平面组成，其中喙锁韧带是维持肩锁关节稳定的主要力量，因此喙锁韧带的重建及修补对TossyⅢ型肩锁关节脱位的治疗尤为重要。临床上常用的喙锁韧带重建的方法有:①螺钉固定喙突与锁骨。但因肩锁关节为微动关节，该手术后肩锁关节旋转活动常受限。②联合腱外侧半肌腱反转移位或Dewar术。该手术属动力重建，利用肌肉的牵张力纠正脱位，长期牵拉易致骨关节炎的发生。③切取阔筋膜张肌进行重建。该手术创伤大，术后易出现筋膜条逐渐松弛，远期效果差［6］。喙肩韧带呈三角形片状，具有强度大［7］、易于寻找、移位后对肩关节功能及周围结构无明显影响的特点。根据本观察结果我们认为，采用喙肩韧带移位重建修复断裂的喙锁韧带，具有创伤小、操作简单、效果确切等优点，且内固定术和喙锁韧带的修复在同一切口内进行，可大大缩短手术时间，减少患者痛苦。

手术注意事项:①彻底清除肩锁关节内的破碎软骨片及软组织，以防发生创伤性关节炎;②锁骨钩钢板应置于肩锁关节偏后方，否则术后易导致疼痛;③术中应尽量缝合喙锁韧带于肩锁关节及三角肌移位的前半部，紧密缝合关节囊，以维持肩锁关节稳定;④钢板长时间与肩峰摩擦易产生无菌性炎症，出现痛感，术后6～12个月内取出钢板可预防此并发症的发生［8］;⑤术后早期功能锻炼，防止肩关节周围组织粘连。

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