硬脑膜扩大修补在高血压脑出血的临床应用

刘轶刚 郑 鲁 姚智强

（河南省洛阳市150中心医院 神经外科，洛阳471031）

高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血，该病是临床常见多发病，起病急，死亡率及病残率高。去骨瓣减压血肿清除术是传统治疗高血压脑出血的主要方式。该术式可降低有效降低死亡率，但影响患者预后。本文对传统开颅去骨瓣减压血肿清除术中行硬脑膜扩大修补在高血压脑出血患者中的预后进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2011年1月我科收治的63例高血压脑出血患者，其中男36例，女27例，年龄45～68岁，平均59.3岁，高血压病史6～30年。临床症状为不同程度的头痛、呕吐、意识障碍等。所有病例均行去骨瓣减压血肿清除术，根据术中是否使用硬脑膜扩大修补分为两组，其中未使用硬脑膜扩大修补组21例，使用硬脑膜扩大修补组42例。两组患者性别、年龄、病程、意识状况、部位、血肿量等具有可比性，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准

①有高血压病史；②起病急，临床表现为不同程度的意识障碍和神经功能障碍；③颅内压增高；④CT或MRI检查证实脑基底节区或丘脑出血，出血量大于50ml，术前中线偏倚大于1 cm。

1.3 排除标准

①高龄；②严重心肺肝肾功能障碍及严重凝血功能障碍；③脑动脉瘤或动静脉破裂引起的脑出血。

1.4 手术方法

所有病例均采用去骨瓣减压血肿清除术。传统去骨瓣减压，减压窗足够大以保证减压充分，皮层进入血肿清除，术中根据情况采取硬脑膜敞开或取浅筋膜扩大修补硬脑膜。

1.5 观察指标

记录术后并发症发生率及死亡率。

2 结果

术中硬脑膜敞开的21例患者中死亡4例，脑膨出8例，出血骨窗边缘脑梗死3例，术后意识障碍3例，硬膜下积液3例，脑积水7例，癫痫发作5例，死亡率约19%。术中取浅筋膜扩大修补硬膜的42例患者中死亡9例，无脑膨出病例，脑积水9例，癫痫发作8例，死亡率约21%。两组病人死亡率无明显变化（P＞0.05）。脑膨出、脑积水、癫痫发作、意识障碍等并发症发生率浅筋膜扩大修补硬膜组小于硬脑膜敞开组（P＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血约占脑血管疾病的1／3，国内流行病学调查表明其发病率为50～80／10万人［1］。近年来其发病有年轻化的趋势，发病率逐年提高。而高血压脑出血的病残率及病死率均较高。许多因素如年龄、出血部位、出血量的大小等均可影响其预后。外科手术是治疗脑出血的重要手段之一。手术治疗的目的在于清除血肿，降低颅内压和尽可能减少继发损害，改善脑循环，促使受压脑组织的及早恢复。开颅血肿清除术是比较传统的手术方法，兼行去骨瓣减压，可以在直视下彻底清除血肿，达到立即加压的目的，并且止血可靠［3］。对于临近重要功能区的血肿，有研究认为只可采取减压手术［5］。研究认为此术式不仅可以止血、降低颅内压，还可以改善血流动力学和脑组织代谢。对于已有脑疝形成的危重患者，更具有优越性。然而去骨瓣减压颅内血肿清除术创伤较大，为了减压彻底，往往敞开硬脑膜不予缝合，去骨瓣后容易造成脑组织在骨窗中嵌顿及皮瓣下渗血容易向脑表区返流，可能增加术后癫痫、硬膜下积液等并发症的发生率［2］。本研究术中硬脑膜敞开的21例患者中脑膨出8例，出血骨窗边缘脑梗死3例，术后意识障碍3例，硬膜下积液3例，脑积水7例，癫痫发作5例，术后并发症与文献报道相符。

为了减少去骨瓣减压术后并发症的发生，部分学者尝试硬脑膜扩大修补，取得较好结果。本研究中对于高血压脑出血患者术前CT提示出血量50ml以上、中线偏倚大于1 cm、或合并单侧瞳孔散大的均行颅血肿清除术后加行去骨瓣减压术，术中取浅筋膜扩大修补硬膜，术后给予加强脱水等治疗。术后死亡率并未因可能出现颅内压高于硬脑膜敞开组而增加，并且脑膨出、脑积水、癫痫发作、意识障碍等并发症的发生率明显下降。因此我们认为去骨瓣减压血肿清除术中兼行硬脑膜扩大修补有以下优点：①在进行去骨瓣减压后，使用硬脑膜扩大修补，既满足了减压的需要，又可恢复硬脑膜固有的解剖结构，能有效阻止脑脊液渗漏于皮下，同时减少了创口及颅内感染的机会。②硬脑膜缝合后避免了膨出的脑组织与颞肌或皮下组织相粘连，极少形成脑组织瘢痕，有效降低了外伤性癫痫的发生率。③减少了“骨窗疝”，避免加重脑组织损伤，形成脑软化，导致术后癫痫和神经功能障碍，同时明显减低了颅骨缺损修补时分离皮瓣与硬脑膜的难度，减少了损伤脑组织的风险。本组病人无一发生脑膨出。

综上所述，对于血肿量大，中线移位明显，神经功能障碍进行性加重甚至脑疝的患者，开颅血肿清除加去骨瓣减压术对于严重的高血压脑出血患者可快速缓解出血后难以控制的颅内压，及时挽救患者生命。我们认为针对重症高血压高血压脑出血患者，去骨瓣减压术后兼行硬脑膜扩大修补，减压效果良好，并能有效降低并发症如脑膨出、脑积水、癫痫、意识障碍等的发生率。

［1］袁葛，赵继宗.脑出血的病因学和外科治疗［J］.国外医学脑血管病分册，2004，12（5）：337－340.

［2］Yang XF，Wen L，Shen F，et al.Surgical compliationgs secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury：a series of 108 consecutive cases［J］.Acta Neurochir，2008，150（12）：1241－1247.

［3］王维兴，刘晓燕，钱涛，等.高血压性脑出血的外科治疗体会［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：358.

［4］童民锋，刘伟国.去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血中的应用［J］.心脑血管病防治，2008，8（4）：230.

［5］Ziai WC，Port JD，Cowan JA，et al.Decompressive craniectomy for intractable cerebral edema：experience of a single center［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2003，15：25－32.