可塑性跟骨钛板加植骨术治疗跟骨骨折25例分析

马 健

(大同市第三人民医院骨二科，山西大同037008)

跟骨的关节内骨折治疗困难，恢复关节面的平整、恢复跟骨的解剖形状尤为重要[1]，作者从200204－201008期间采用可塑性跟骨钛板加植骨术治疗跟骨骨折25例。

1 临床资料

1.1 一般资料

跟骨关节内骨折患者25例，男19例，女6例，年龄18～60岁，平均36岁。SandersCT分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型3例。

1.2 手术方法

跟骨外侧“L”型切口，纵行切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间。直接切至骨膜，从骨膜部位掀起皮瓣，显露距骨下关节、跟骰关节，并用2～3枚克氏针从皮瓣下根据需显露范围分别钻入腓骨、距骨、骰骨并折弯。腓肠神经位于皮瓣内注意避免损伤。复位：利用3.0克氏针行跟骨牵引，通过牵引及内翻外翻跟骨可良好恢复跟骨形态，有利恢复关节面平整；撬拨塌陷的关节面碎骨快，恢复关节面；挤压外侧壁骨块，恢复跟骨宽度。利用自身髂骨或异体骨填充跟骨体部的空虚部位。再利用多枚克氏针临时固定各骨块。透视观察：位置良好后于外侧放置可塑性跟骨钛板，使之紧贴骨面，螺钉固定，一般可不穿出对侧皮质或达到对侧皮质[2－6]。

1.3 术后处理

伤口留置引流管或引流片24～72 h。石膏固定2～3周，4～6周下地不负重活动，12周后脱拐负重行走[7]。

1.4 治疗结果

本组病例伤口均愈合，无感染发生，2例伤口哆开，通过加强换药，预防感染，延期愈合。随访12～40月，平均18月，Maryland足部评分系统结果显示：SandersⅡ型优占8例，良占1例，优良率90%；Ⅲ型优7例，良2例，优良率75%；Ⅳ型优1例，良1例，优良率67%。总体优良率为80%(20/25)。

2 讨论

跟骨骨折多见于高处坠落伤导致压缩性骨折，多为粉碎骨折，跟骨的高度、宽度变化及各关节面破坏不平整。跟骨骨折的治疗，国内外现较为统一的认识为通过手术尽量恢复跟骨的解剖形状 (高度及宽带，也即是Bohler角、Perie角)及恢复跟骨各关节面的平整。

2.1 骨折分型

现多采用SandersCT分型法，对骨折的治疗及预后评估帮助较大[8]。还需结合术前的X光检查(包括跟骨的正、侧、轴位)，测量双侧的跟骨的Bohler角度、Perie角、轴长，以及各骨块的分布情况。对于无移位的Ⅰ型骨折，保守治疗效果好。Ⅱ～Ⅲ型骨折保守治疗无法恢复良好的关节面者应手术切开复位内固定。对于大多数Ⅳ型骨折若考虑手术可将关节面复位并可有效固定也适合此法。

2.2 手术时机

此手术对皮肤及软组织条件要求相对要高 (切口皮肤容易感染、不愈合、缺血坏死)，皮肤要完整。对于严重肿胀者建议待肿胀消退后手术。对于皮肤软组织条件良好的病人早期3～5 d手术更符合常规关节内骨折的要求。尽量不超过2周，超过3周的陈旧骨折手术复位困难[7]。

2.3 切口选择

在跟骨内侧面的跟距内侧韧带及骨间韧带较为坚韧，骨折块常维持原位，而外侧因缺乏韧带附着，常由此压缩粉碎移位，应力作用下跟骨内翻加重，使高度变小，宽度增大。跟腓骨间隙变小。所以外侧的“L”形切口有利于骨块及关节面的复位，便于操作。外侧切口也可最大限度避免腓骨肌腱炎的发生。对于有内侧骨块移位的骨折，有时也可结合内侧小切口以便于复位。“L”形切口皮瓣顶端呈圆弧状外形。水平切口的选择较为重要，一般在外踝尖部至足底中间区域，位置越低越利于放置钢板，但也越容易发生皮瓣感染、不愈合、缺血坏死。反之水平切口位置越高，越容易显露跟距关节、跟骰关节，不容易发生伤口愈合问题，但手术操作不利于钢板的放置。故手术切口的选择要根据骨折块的位置、需要显露的关节面范围，确定水平切口的高低及长度，一般应在腓骨尖到足底皮肤的中上1/3至中下1/3范围内，笔者多采用中上1/3至中1/2区间内。

2.4 术中关键

①一刀见底：切口尽量一刀见底，主要是“L”形切口皮瓣顶端周围及水平部分的切口。骨膜下剥离，掀起皮瓣，尽量减少对皮瓣下血运的破坏。显露距下关节面后利用固定在距骨上并折弯的克氏针代替皮肤拉钩，也是减少皮瓣血运破坏、避免损伤腓肠神经的关键[2]。②跟骨牵引：良好的术野显露后于跟骨部位经皮传入3.0克氏针牵引跟骨，常能收到很好的复位效果，对各骨折块的复位，恢复跟骨高度(Bohler角)、宽度(Perie角)以及关节面骨块的复位至关重要。高度的恢复关键在跟骨粗隆骨折块的复位及后关节面的抬高；恢复宽度的关键是恢复高度后将向外侧膨出的各骨折碎块手法或结合器械向内侧挤压复位；恢复各关节面的关键是直视下的关节骨块的解剖复位；复位至此，跟骨轴长一般也可相应恢复[3]。③植骨：压缩骨折按此复位后常有跟骨体的骨质丢失，植骨很重要，可防止跟骨高度的再次丢失，增强局部的承重能力，加速骨折愈合，利于早期负重活动[4]。自体骨为首选，以松质骨为主，也可选择同种异体骨(皮松骨)。

2.5 内固定材料的选择

内固定材料较多样：多根骨圆针固定，多根松质骨螺钉(包括空心钉)结合各型钢板(U型、Y型、H型)，以及重建钢板的固定等。现多选用可塑性跟骨钛钢板，其优点较多：生物相容性较好；设计合理：外形丰富，规格多样；多孔，利于螺钉位置及角度的调整；可根据需要折曲变形，贴服性好；支撑强度高，抗压缩能力强，有利于早期功能锻炼。

2.6 术后引流

最好是带负压的吸引管，待渗出液少于30 mL/24 h时可拔除，引流管切口位置选择于伤口的高位，以免渗液影响伤口愈合。引流片位置避免放置于皮瓣顶端位置。一般应在72 h内拔除。

本组采用Maryland足部功能评分系统进行随访评分，同时对术前、后的患侧Bohler角、Peries角分析，结果显示：术后Bohler角、Peries角恢复良好，高度丢失不明显，说明可塑性跟骨钛板加植骨术治疗跟骨骨折能达到牢固的支撑作用。

综上所述，采用可塑性跟骨钛板加植骨术治疗跟骨骨折，能良好的恢复并维持跟骨的高度(Bohler角)、宽度 (Perie角)、长度，维持关节面的平整，减轻或避免创伤性关节炎的发生。其近期疗效及远期随访均获得良好效果，是一种值得大力推广的手术方法。

[1]愈光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26(2)：134－141.

[2]张炼，陶继军，郭克斌，等.跟骨关节内骨折的内固定手术治疗[J].实用骨科杂志，2007，15(4)：233.

[3]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：41－44.

[4]赵亮，刘长贵，王宝军，等.跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(3)：239.

[5]梅炯，俞光荣，朱辉，等.SandersⅣ型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，2001，39(2)：106－108.

[6]朱仕文，杨明辉，武勇.跟骨关节内骨折的诊断与治疗[J].中国创伤骨科杂志，2006，8(5)：471－474.

[7]张殿荣，姜保国，付中国，等.跟骨解剖板治疗累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究 [J].中国创伤骨科杂志，2003，5(3)：197 － 202.

[8]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京：人民军医出版社，2009.