应用心电向量图诊断心房肥大、心室肥厚的体会

陈海燕 皮 敏 吴轶萍 王旭峰

(黄石一医院心电图室,湖北黄石 435001)

0 引言

在我国70年代初,心电向量图(VCG)就已经开始应用于临床的诊断和研究。长期的临床应用表明,除心律失常外,VCG对房室肥大、心肌梗塞的诊断,敏感性和准确性都较心电图(ECG)为优。美国VCG权威专家Te-Chuan Chou教授,曾总结其多年VCG应用经验认为:VCG诊断心房肥大、心室肥厚要比ECG可靠。近年最权威的 ECG著作中也介绍VCG在许多方面,尤其是在心房肥大、心室肥厚的诊断方面均有较大优势。美国权威的《心脏病学》中也专章详细描述ECG和VCG的诊断标准和价值[1]。现将我院 2009年 3月至2011年 3月收治的 217例心房肥大、心室肥厚患者分别应用ECG和VCG对其诊断,然后进行对比分析。

1 临床资料

选择2009年 3月至 2011年 3月在我院门诊及住院患者,均经过胸片、心脏彩超或心血管造影检查,证实心房肥大、心室肥厚者,男128例,女 89例。其中:左心房肥大 21例、右心房肥大 36例、左心室肥厚 116例、右心室肥厚 22例、双心房肥大 9例、双心室肥大 13例。所有病例均排除室性期前收缩、预激综合征、室内阻滞、房室传导阻滞等心律失常。

2 方法

所有病例均用北京麦迪克斯公司生产的ECG200多功能心电工作站采集。VCG采用Frank导联体系进行横面、额面、右侧面描记,分别测量及分析ECG十二导联P波及QRS波群的形态、时间、电压,测量 VCG 3个面 P环及QRS环的振幅、面积,并将P环及QRS环放大以观察其形态、运行方向、方位角度、运行速度。ECG采用Wilson氏标准导联体系进行十二导联同步连续描记30 s。ECG及VCG的诊断标准主要采用郭继鸿教授诊断标准[2],同时还参考其他诊断标准[3-5]。所得数据均经过统计方法处理:敏感性、特异性、准确性计算方法为:敏感性=真阳性/(真阳性 +假阴性),特异性=真阴性/(真阴性+假阳性),准确性=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阴性+真阴性+假阳性)。

3 结果

经心血管造影或心脏彩超证实有左房肥大、左房增大的21例患者,ECG和VCG的诊断率分别为 42%和 88%,很明显 2组数值相差较大,显示出VCG对左房肥大的诊断敏感性较高。36例右房肥大的,ECG根据 P波高尖诊断为肺型P波,而其中19例VCG的P环却反映的是左房肥大,这 19例的临床情况的确仅为左房病变,而无右房肥大。故 ECG诊断肺型 P波,仅根据 P波的电压、图形是很不敏感的,有超过50%的假阳性率,而VCG根据目前采用的几项诊断指标中 2项或多项即可确诊[2]。对 9例双心房肥大的诊断,ECG和VCG应用敏感性及准确性相近,VCG略高,特异性均为 100%。116例心脏彩超确诊为左室肥厚的患者,VCG的诊断符合率为 87%,而ECG仅为46%,VCG对左室肥厚的诊断价值明显优于 ECG。经确诊的 13例右室肥厚患者,ECG和VCG进行对照检查,结果显示VCG的检出率为92%,ECG的检出率为44%,2组检查结果也有显著差异。其中慢性阻塞性肺气肿所致的肺心病伴右室肥厚,ECG不敏感,而VCG可以明显反映出来;肺心病伴肺动脉高压者,VCG诊断右室肥厚达86%,而ECG仅为61%。

4 讨论

在诊断左房肥大时,ECG根据P波的宽度来对其诊断,往往很不敏感也难以与房内阻滞区别开,考虑是因为左心房位于心脏后部, ECG往往难以反映其改变。而VCG的P环却有一定改变:横面 P环作 8字形或逆钟向运行,环体较正常增大显著向后移位,指向左后方,向后向量增大超过0.09mV,向前向量增大振幅大于0.1 mV,最大P向量 -10°～+90°, P时间超过0.10 s。右侧面 P环作顺钟向运行,环体位于下后方,最大P向量指向后下,振幅大于0.18mV。

右房肥大,ECG根据P波的电压、图形诊断肺型 P波,假阳性率较大,故而是很不可靠的。而VCG根据额面P环增大,外形狭长,作逆钟向或 8字形运行,环体稍偏左下方,最大向量振幅增加超过0.2 mV及其最大向量角大于 85°;横面 P环增大,呈卵圆形或类三角形,作顺钟向运转,环大部位于左前方,振幅大于0.1mV及其最大向量角多接近 60°;右侧面P环向前向量增大超过0.09 mV,波振幅大于0.18mV,这几项指标中 2项或多项即可确诊。

双侧心房肥大,在肥大程度近似时,VCG横面和侧面上,P环向前和向后向量都增加,额面 P环宽大,P时间增加达0.11～0.12 s。若左心房肥大程度较右心房为重,则表现左心房肥大的 P环改变;反之,表现右心房肥大的P环改变。根据 VCG这几点基本可以作出诊断。

对于左室肥厚的诊断,在临床工作中,常用ECG进行检测,其特异性尚可,但诊断的敏感性不高,漏诊率较高。通过我们临床对比观察心脏彩超确诊为左室肥厚的患者,VCG对其诊断价值明显较高。这是因为ECG诊断左室肥厚主要依靠 QRS波群的电压,而它受性别、年龄、体型、营养状况等诸多因素的影响,至今仍缺乏一个理想的诊断标准,尤其在无 P波和ST-T改变时,诊断的可靠性就更低。如常见的高血压伴左室肥厚,由ECG来诊断其敏感性就不高[6],但 VCG的敏感性和特异性就比较理想。只要心室肥厚达到一定的程度,往往在体检、X线等检查尚未发现异常之前,VCG即可显示心室肥厚的改变[7]。因为 VCG并不完全依靠电压来诊断,而有其特异性,且受其他因素的影响也比较小,VCG上可见任何一个平面的QRS环最大向量振幅超过1.6mV,横面最大向量移至 -30°之后,右侧面最大向量指向133°以后,最大 QRS向量与终末向量之间的夹角小于 35°,QRS向量运行时间大于0.05 s,ST向量指向右达 120°,或最大 T向量大于70°。除此之外,还可根据图形将LVH分为I、II、III型[7]。

临床有右室肥厚的,ECG诊断效果也并不理想。这是因为右室电力远比左室小,占优势的左室电势常掩盖右室电势,而目前诊断右室肥厚的ECG标准又并不很完善[10]。VCG对右室肥厚诊断却比较敏感,其空间 QRS环向右前或右后移位,环体向右方面积增大,QRS电压轻度增加,T环向左后移位,QRS-T夹角增大。根据横面 QRS环的转向,还可诊断出肥厚程度和不同类型(A型、B型、C型)[2]。

双侧心室肥厚时,VCG上可表现出多种图形,有QRS环无特异性改变的,也有表现为单侧心室肥厚图形的,结合 T环形态变异较大, T环方位分布范围较广的特点,即可作出诊断。

5 结束语

总之,在诊断中VCG能准确反映最大QRS向量的方位和QRS环的图形,结合继发性ST -T改变,不仅诊断更为明确,而且具有判断肥厚程度的作用。VCG可以作为ECG诊断中的一种提高和补充,将两者结合应用,大大提高了临床诊断水平。虽然目前VCG实际应用仍不很广泛[3],但其已是一门成熟的学科,当前ECG的应用进展十分困难,而VCG因其具有的特殊的实用价值,已有了迅速的发展。随着仪器的更新换代,操作手段的便捷,心电向量图是值得在广大基层医院大力推广应用的。

[1] Brandenburg RO.Cardiologh,Fundmentals and Practice[M].Chicago London:Year Book Medical Pub, 1987:268-309

[2] 郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:139-158

[3] 张开滋,刘海洋,吴杰.心电信息学[M].北京:科学技术文献出版社,1998:46-95

[4] 赵易,陈清启.心电图学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:125-133

[5] 宋广纯.临床实专心电向量图学[M].北京:中国科学技术出版社,1993:54-83

[6] 何秉贤.高血压心电图左室肥厚的诊断及其意义[J].高血压杂志,2005:13(8):455

[7] 何红.心电向量图在左室肥厚诊断中的优势[J].临床心电学杂志,2009,18(2):101