小儿守时夜咳治验一例

邓丽芳

小儿夜咳并不鲜见，治法效显亦多。近日笔者有幸遇一罕见夜咳，咳嗽发作非常守时规律，每于夜间9时左右开始发作，于次日凌晨4时左右咳止，其余时间一声不咳，咳发夜不能眠，咳止则如常人，其理非常，其治非常，未见有类似病例的相关文献报导。

1 验案举例

患儿，男，4岁6个月，于2010年11月3日首诊。主诉:夜间咳嗽2d。无明显诱因下于11月1日晚发病，家长予服“某止咳糖浆”，次晚又咳且无减轻，带来就诊。白昼一声不咳，亦无清喉现象，夜晚临睡前阵咳不止，严重影响睡眠，表情痛苦;咳声亢重似有痰，咳时稍汗，至清晨前咳止，之后安静入眠;无咽痛口干、鼻塞流涕、发热等症，日间精神、饮食、二便正常;舌红，苔稍黄。体格检查:体温正常，唇稍红，咽充血 (++)，咽后壁稍欠光滑，扁桃腺充血 (++)，左扁桃腺I度肿大，右扁桃腺。Ⅰ度～Ⅱ度肿大，心肺听诊未见异常。首诊，中医拟诊阴虚热蕴之咳;西医拟诊咽炎、扁桃腺炎;给予纯中药治疗。拟清热养阴，化痰利咽止咳，首方用玉竹，麦冬，白芷，芦根，连翘，鱼腥草合“杏苏散”去苏叶、半夏、枳壳、姜、枣。服二剂，1剂/d，取农本方颗粒剂型，每剂分成三小包，分三次服 (睡前服一次)，服前用沸水充分溶稀，待温后服。二诊，述咳稍减，夜咳无明显变化，仍严重影响睡眠，查咽、扁桃腺情况无改变，诊断不变，方药守前方加玄参、生地增强滋阴清热之力，同法又服二剂。三诊，述症状仍无改善，以致每每临进夜晚，家人便开始担心紧张。细问发作情节，述孩子咳嗽发作非常规律守时，几乎每日均于夜间9时左右开始作咳，于次日凌晨4时左右咳止，然后安静入睡;咳嗽发作前出现相同的征兆，即先出现烦热 (孩子喊热不安，要求减衣)，背部灼热且一阵汗出后就开始作咳，咳嗽开始发作后，汗反减轻;咳时无明显咽痛口干。三诊中医拟诊咳嗽 (火邪内伏，火动劫阴犯肺)，西医诊断仍为咽炎、扁桃腺炎;治法引火降火泄火，清热养阴止咳 (据此组方，五剂病愈)。方药:升麻3g、防风10g、牛膝8g、竹茹8g、生地10g、七叶一枝花5g、牛蒡子6g、板蓝根10g、连翘10g、白芷8g、桔梗6g、百部10g、橘红4g、茯苓12g、甘草6g，一剂，同法服用。再诊症状好转，虽仍夜咳，但咳状减轻，睡眠质量改善。续服二剂，症状基本消失，夜间偶咳几声，能安睡，查扁桃腺稍肿，守原方再服二剂巩固，症状全部消失，至今未作。

2 辨证论治

主症:守时夜咳，夜间约9时作咳，凌晨约4时咳止。咳前先出现骚热，继而汗出，之后咳作汗减;咳作剧烈，夜不能眠，咳止安如常人。三诊将病因病机归为“火邪内伏、火动劫阴犯肺”，因邪火直伏肝经，入时肝经伏火引动，木火劫液刑金，肝火犯肺，肺气冲逆，肃降不及，发为夜咳。据此遣药组方得当，效始速显，将其辨证论治析解如下。

2.1 症候分析 邪火直伏肝经，待时而发，到时熄隐，21时左右，肝经伏火引动，肝阳煽动，肝阳伏火叠加，以致肝火亢盛;肝火过亢反盗母气，耗劫肾阴，阴虚阳亢，再生内热。热火内动所以身体骚热;入夜卫入营出，肌表卫弱不固，又肾阴骤然遭劫，阴虚阳亢，内火蒸营津而汗动。足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”，足厥阴肝经“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，内热虚火循经上炎贯肝入肺，下居虚火助炎，上居肝火更旺，盛火冲逆上侮弱金，致肺气逆冲，剧咳不止。约凌晨4时，伏火熄隐，肝阳渐平，木金复和，肺气降宣正常，所以体静咳息，渐能入眠。又肾阴遭劫，虚火内生;肝火侮金乘土，所以热蕴肺胃，肾肝肺胃之经均与咽喉有络，虚热余火乘于咽喉故喉肿但肿轻、充血不甚、痛觉不显。综之，本案辨为夜咳 (火邪内伏、火动劫阴犯肺)，是肾肝肺三脏失和，肺失宣降所致。

2.2 治法遣药析解 伏邪之性，其一乃伺机以动，不动则已，一动力堪;其二伏而不显，药功难至其所，使治难清难缠，盖伏邪所致之如哮喘、癫痫等症难以根治是也。此症伏火，病程短急，邪植未深，正气未损，取诱敌歼剿根除之策，故以“引火降火泄火、清热养阴止咳”之法为治。诱敌之兵遣升麻、防风以当，升麻防风味辛，一性微寒一性微温无助火之弊，辛开升散，能开启伏火之居，诱出伏火，并以牛膝降敛之功给予牵制，以防开升太过，反招火窜。火之为患以苦降泄，热之为患以寒清除，故遣苦寒药味歼剿伏火，清除被犯脏腑之蕴热，根除邪患。以七叶一枝花 (重楼/蚤休)、竹茹降泻肝火;以牛蒡子、板蓝根、连翘清除肺胃蕴热，并携白芷共治咽肿;以生地清热养阴并携牛膝苦降合治内热虚火。如此，肝阳伏火得以剿灭，肺胃蕴热、肝肾内热虚火得以清除，被劫之阴得以填补，伏邪无以遁迹得以根除则诸脏安矣。又佐百部、甘草、桔梗止咳润肺;小儿脾胃娇嫩，易被苦寒伤伐变生他症故配茯苓、橘红健脾护胃防范伤损。小儿形质未实，脏腑娇嫩，阴阳调衡尚弱，纵然盛火亦不宜偏用至苦至寒，有所牵制以防阴阳失衡变生他症，故本方配伍，寒温相配，寒重温轻 (温轻则无碍寒功，用于防寒伤伐太过);苦辛相伍，苦多辛少(辛少则无碍苦降，用于诱敌助歼，防寒滞湿蕴);降升相辅，降多升少 (升少则无碍降泄，诱邪却不助邪)。遣药剿邪注重归经入脏，防风味辛入肝合升麻升散利于诱肝经伏火;蚤休竹茹苦寒入肝胆利于降泄肝胆伏火;牛蒡子、板蓝根、连翘性寒入肺胃利于清除肺胃蕴热;生地牛膝苦寒入肝肾利于清内热降虚火养肾阴，橘红白芷性温味辛入脾胃利于防苦寒伤伐脾胃导致寒滞湿蕴。

3 体会杂谈

3.1 众家观点 夜咳发病，众说纷纭，归纳起来，不外“肺肾阴伤、阳虚感寒、伏邪内动、食积、痰蕴、瘀阻”等。与本案密切相关的是“伏邪┈伏火”一说，“伏火”可藏伏于除肾之外的肺肝 (胆)心脾 (胃)四脏。至于夜咳致病有云“伏火于肺，入夜引动肝火致木火刑金”者;有云“伏火郁于少阳胆经，位于半表半里，与处于阴阳交接之亥子丑时 (0～5时)位相对应，所以咳发夜间”者［1］;有云“火、痰、食内伏致病，认为火伏肝心，热痰郁胆，食积胃腑导致脏腑失和，肺失宣降而发”者［2］;其中又以肺中伏火论治居多。方药有“泻白散、青黛、小柴胡汤、温胆汤”等。夜咳可发于治疗之前，亦出现于治疗之中，属敇手之症，其病程众家多归属慢性，常以缠绵难治为述，病程多为7d以上，长者以月为计;症情除夜咳以外或多或少有其他伴随症状，多见于西医的喉源性咳嗽及过敏性咳嗽。而本案夜咳，守时特殊，众家并未论及，其起病短急，不宜归入慢性咳嗽之属，更与众家有别者是以“邪火直伏肝经”立论，认为入时肝阳引动肝经伏火，木火劫液刑金，肝火犯肺，肺气冲逆而发;治以防风、升麻诱引伏火郁热，以蚤休、竹茹降泻肝火，此与众家用“青黛、柴胡”除肝胆郁火亦有所不同。防风味辛、性微温入肝脾，辛温开散，能开散肝脾伏火，同属“火郁发之”，本方之防风合升麻之升散用来诱引肝经伏火与泻黄散之防风用来诱引脾中伏火乃同出一辙也。

3.2 笔者心得 小儿疾患常见肺咽，多为感邪肺咽不利、肺胃热蕴熏喉或肝火灼咽所致，其症多见主咳兼咽或主咽兼咳，纯咳纯咽相对少见。小儿体质阳常有余，阴常不足，多属偏阳质，感邪易热化。小儿咳症，笔者也治颇多，夜咳与哮喘并不鲜见，不论夜咳夜喘与否常以“杏苏散”加连翘、鱼腥草为主随症化裁，随证遣药，疗效甚显，常1～3剂即可收效。故本例守时夜咳首诊用玉竹，麦冬，白芷，芦根，连翘，鱼腥草合“杏苏散”去苏叶、半夏、枳壳、姜、枣为治是也，二诊又加玄参、生地增强清热滋阴之力，仍不见效。小儿肺咽之疾，若证对药合1～2剂便应显效，今服4剂无效，是辨证有差，复细询再辨，以邪火直伏肝经论治组方遣药，疗效立竿见影。本证非属慢性，起病即诊，无其他伴随症状，发止守时，作咳规律，咳发夜不能眠，咳止则如常人，实属罕见，其理特殊，其治有别，故笔者阐其理，明其治，借此共讨。

此罕见夜咳，吾幸能全程以治，缘于信任也。当今独苗娇贵，首治无效，病发又急，思换医以求效治乃属常情。本患儿家长能信任始终，何也?缘于家长对中医的信服。患儿自小喉疾咳症频作，经常点滴西药，体质更弱，疗程逐次变长，余症益难根除，因治病意见分歧，引发父辈爷辈间的家庭矛盾。一次爷辈独自来询，请求评理，恰吾坐诊，建议中医调治余症，增强体质。全家协商，最后采纳。调治后患儿迅速康复，饮食倍增，体质明显增强，患病次数大大减少，即使染疾，服药也愈，无需点滴，家庭恢复和睦，家长自始对中医信服。

1 陈振隆，潘莲欢，郭雪霞，等.柴蝉泻白汤治疗夜间咳嗽150例［J］.新中医，2003，35(10):57－58.

2 赵俊明.夜咳102例临床报告 ［J］.陕西中医学院学报，1993，16(2):3.