胸部创伤的救治分析

郝宝泉

胸部创伤是胸部外科较为常见的急症，容易危及患者生命。胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。现代创伤的特点是容易出现大量严重合并伤、往往导致危急状态，其中，胸部伤占有特殊的重要地位。其比较发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤，居第3位，但在创伤致死原因中却居第一位。提高严重胸部创伤早期生存率，一直是临床创伤救治中面临的严重挑战;及时、准确的诊断和处置，是获得良好治疗效果及预防并发症的关键因素。我院自2006年1月—2010年12月收治300例胸部创伤患者，经治疗后绝大多数取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 300例病人男220例，占73.33%，女80例，占26.67%;年龄11～78岁，平均 (41.5±5.6)岁。职业:个体从业人员142例 (47.33%)，农民98例 (32.67%)，工人34例 (11.33%)，其他26例 (8.67%);致伤原因:交通事故132例 (44.00%)，刀及锐器刺伤100例 (33.33%)，拳或木棍击伤35例 (11.67%)，高处坠落伤16例(5.33%)，其他17例 (5.67%)。

1.2 创伤分类 闭合性外伤178例 (59.33%);开放性外伤122例 (40.67%)，其中刀刺伤100例 (33.33%)，机械挤压伤16例，枪击伤6例。伤情分类:肋骨骨折255例，血气胸202例，创伤性湿肺153例，纵隔气肿95例，肺挫裂伤90例，创伤性膈肌破裂30例，创伤性气管支气管损伤26例，食管损伤12，心脏大血管损伤8例。合并损伤情况:合并颅脑损伤123例，合并脊柱损伤112例，合并锁骨、肩胛骨78例，合并四肢损伤56例，合并腹内脏器损伤36，合并眼球破裂25例。

1.3 治疗方法 入院后简要询问病史，迅速检查伤员口、鼻腔并清除异物、血迹及分泌物;保持气道通畅给氧;颅脑、胸腹部、四肢开放性伤口立刻用无菌敷料封闭，变开放伤为闭合伤;损伤外周血管行紧急结扎止血，建立两条静脉通道，快速输入平衡盐溶液及血浆，部分患者伤员在输入平衡盐溶液或全血前10～15min内输注75g/L氯化钠液200～400ml以纠正休克，严密监测呼吸、血压、心电图及血氧饱和度情况。视病情进行床边胸腔或腹腔穿刺，张力性气胸立刻行胸腔闭式引流术;抗休克的同时行X线和B超声检查。

必要时在病情允许下行CT检查进一步确诊。非手术治疗223例，其中胸腔闭式引流152例，胸腔穿刺71例;手术治疗77例，其中胸部手术42例;复合伤手术35例。伴有严重肺挫伤者，注意输液速率及总量，并适当配合使用肾上腺皮质激素，重度呼吸困难者行人工呼吸机辅助呼吸。

1.4 治疗结果 伤后就诊时间为20～300min，平均90min;伤员进入急诊部到实施确定性抢救手术时间为35～420 min，平均160min。痊愈282例 (94.0%)，好转10例 (3.3%)死亡8例 (2.7%)，死亡原因:脑疝4例，高位截瘫1例，呼吸功能不全2例，应激性溃疡1例。

2 讨论

现代科学和医疗技术的进步使一般性胸部创伤的早期救治可取得满意效果。近年来，国内大组病例报道，胸部创伤的住院伤员病死率为1.3% ～8.5%，与国外报道近似［1－3］。随着交通的迅速发展，胸部创伤则明显增加，其年发病增加了1.5倍，发病率占总伤员约10%［1］;在交通伤中，以胸部创伤为主的多发伤达66.0%，高于以颅脑 (63.2%)和四肢(53.1%)为主的多发伤［1－2］。伤员死亡中约25.0%直接死于胸部创伤，其他创伤死亡的25.0%与胸部创伤有关［2－3］。早期死亡原因多为心脏大血管和颅脑原发伤，中晚期则为继发性损伤和感染导致脏器功能不全或MODS等［4］。严重胸部创伤常为交通事故或高处坠落所致，且多为闭合性损伤，以青壮年、男性为主，与此年龄段人群的工作、活动和生理状况有关。

2.1 致伤原因及伤情分析 胸部伤的致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大类，钝性伤原因多种多样。穿透性伤包括刃器伤、枪弹伤和弹片伤。但就人体受伤机制可归纳为3大类:(1)急剧减速和加速;(2)挤压;(3)高速撞击 (亦含枪弹伤)。所造成的胸部伤分类为闭合性伤和开放性伤。开放性伤中穿透胸膜或纵隔者称为穿通性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁者称为非穿通性开放性，无论穿通性或非穿通性伤均可贯通伤和盲管伤。一般说来，钝性胸部伤的特点为:(1)平时多见，一般引起闭合性伤，偶可造成开放性伤;(2)体表看受伤面积大，且常伴有其他部位合并伤;(3)依据暴力的轻重不同，钝性伤造成损伤的深度和严重程度有很大的不同，从单纯胸壁软组织挫伤到严重胸内脏器伤。战时的钝性伤伤情往往严重。穿透性胸部伤的特点为:(1)战时多见，且由于现代火器的高速度、高能量和高杀伤力的特点，常造成多发、多部位于开放伤。平时穿透性伤约95%，发生于打闹、斗殴和行凶，致伤物多为刃器切割和锐器刺伤，极少数为火器伤;(2)体表看伤口范围局限;(3)可根据穿透方向来估计哪些结构和脏器可能受伤。在平时，闭合性伤占70%～89%，开放性伤占11%～30%。而在战时，绝大多数为开放性伤，但在今后战争中，闭合性伤有可能增多。

2.2 早期诊断和急救 胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括:(1)恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能;(2)保持呼吸道通畅;(3)补充血容量和止血;(4)解除胸膜腔和心包腔内的压力;(5)适时进行开胸手术。有人归纳为VIPCO程序，即V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧;I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克;P(Pulsation)指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏;C(Control)指控制出血;O(Operation)指开胸手术。其中，需要紧急处理而不容许进行更多检查 (包括X线胸片)的伤情包括:(1)呼吸道阻塞;(2)浮动胸壁的反常呼吸运动;(3)开放性气胸;(4)张力性气胸;(5)大出血;(6)急性心包填塞。

2.3 治疗原则 一般治疗为胸腔闭式引流、严密监测、输液输血，危重伤员呼吸窘迫、休克及大量失血须紧急处理。对于需手术治疗的患者，应分清轻重缓急，先处理心包填塞、血气胸、浮动胸壁等，继而在胸外科医师配合下进行颅脑或腹腔手术。损伤处理原则如下。

2.3.1 心肺复苏保持呼吸道通畅 对有严重呼吸循环障碍或已处于濒死状态者，应立即就地进行心肺复苏术。及时清除口腔及气管内分泌物，如痰、血块、胃内容物等。可用手将口腔内分泌物挖出，紧急时可用口对口吸痰。在病情不重的清醒伤员，可给予适当止痛药或肋间神经阻滞处理以减轻疼痛后，鼓励作有效的咳嗽排痰。在伤势较重无力咳痰者，可用鼻导管插入气管内吸痰，或经喉镜气管镜吸痰，必要时行气管切开，以利吸痰。

2.3.2 补充血容量，尽快消除反常呼吸 对失血性休克伤员要根据病情输入全血、血浆或代用品以补充血容量，纠正休克。采用各种方法使软化胸壁固定以保持稳定，从而减轻或消除反常呼吸运动。如让伤员卧向受伤侧胸壁，软化胸壁用棉垫和绷带包扎或长宽胶布条重叠固定;局部沙袋压迫固定，用巾钳在胸壁肋骨作重力牵引固定等。对病情严重者还可经气管插管或气管切开，应用人工呼吸机进行辅助呼吸通气。有时亦可通过手术用钢针行肋骨骨折的内固定。

2.3.3 迅速解除胸内高压以恢复正常胸膜腔负压 对气胸特别是张力性气胸应立即行第二肋间的胸腔穿刺或胸腔闭式引流，以迅速减除胸内高压。对大量血胸或血气胸亦应采取胸腔穿刺或闭式引流予以减压，在胸腔闭式引流后，若持续不断有大量气体排出，病人呼吸困难不缓解，伤侧肺仍不能复张时，则常提示有严重的肺裂伤，支气管损伤或食管损伤。

2.3.4 开放性气胸的急救 应立即用消毒的厚敷料 (多层无菌的凡士林纱布，外加厚纱布或棉垫)覆盖封闭伤口，再用宽胶布绷带或胸带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸进行处理。在伤员转运过程中应注意防止固定敷料的移位或滑脱。

2.3.5 对血胸和胸壁伤口的处理 目前主张早期胸腔穿刺或胸腔闭式引流以排除胸内积血，以利于肺的膨胀及胸内负压的恢复，并可防止日后凝固性血胸、纤维胸及胸腔继发感染形成脓胸等并发症的发生。在已放置胸腔闭式引流的血胸伤员，应密切观察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小时超过200ml持续3h以上，则提示胸内有进行性的活动出血。有心包填塞症状时应立即作心包穿刺减压，缓解心包填塞症状及引起的血流动力学改变，并积极作好开胸探查的手术准备。在处理上述诸类紧急情况病情稳定后，根据胸壁伤口的污染程度和受伤时间，采取进一步的手术清创缝合或清创后延期缝合处理。受伤在12h以内污染不严重的伤口可在清创后一期缝合。该类伤员应常规给予破伤风抗毒素。

2.3.6 开胸探查 手术的指征为:(1)进行性血胸;(2)严重的肺组织裂伤或气管、支气管损伤;(3)心脏大血管损伤引起的心包积血或心包填塞;(4)食管损伤或破裂;(5)膈肌损伤破裂或膈疝形成;(6)胸导管损伤;(7)胸腔内异物存留。

2.3.7 心脏大血管锐器刺伤，及时确诊及处理则预后相对较好［5］。亚急性心脏压塞病人，应迅速手术探查，选简单方式封闭心脏裂口，控制出血，解除心脏压塞。本组6例及时开胸修补裂口成功，用带垫片缝线作褥式缝合，缝线贯穿心壁全层或2/3以上。病人入院时多处于休克濒死状态，应就地抢救避免搬动。手术径路取前外侧第4肋间进胸，该切口不要求特殊体位，进胸快，正对心脏右室面，易切开心包，赢得时间。急诊开胸路径原则上据伤道而定。本组有左前外、右前外、横断胸骨等多种径路，以尽快达到伤处为原则。对心脏挫裂伤或怀疑大血管损伤者，破裂部位不确定和修复困难者，主张胸骨正中劈开，便于对心脏完整探查。心脏破口一般用涤纶线带垫片间断褥式缝合 (2)。血压平稳者在手术室开胸，病情危重最好在有条件的急诊室手术。

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