急诊PCI治疗与急诊溶栓治疗对急性心肌梗死患者BNP及心功能的影响

卫海松，王亮亮，高海旺，牛振山

随着人们生活水平的提高，冠心病给人们带来的危害越来越突出。由于其发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，冠心病被称作是“人类的第一杀手”，其中最为凶险的是急性冠脉综合征 (acute coronay Syndromes，ACS)。ACS包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死(acute myocardial infaretion，AMI)。统计资料显示，全球每年有1700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死［1］。我国急性心肌梗死的发病率一直呈明显上升趋势，已接近国际上的平均水平。近些年来，人们对AMI发病机制、病理生理改变的认识及治疗策略取得了很大进展。AMI病理生理基础主要是在冠状动脉粥样硬化 (AS)斑块破裂的基础上形成闭塞性血栓，导致供血区域的心肌发生坏死。对于冠心病的治疗，总的来说，可分为药物治疗、介入治疗和外科手术3大类。AMI的治疗大致经历了如下几个时期:(1)50年代的保守治疗，主要是卧床休息和吗啡镇痛，当时的住院病死率为30%;(2)60年代的监护治疗，心电监护能及时发现一些恶性心律失常并得到及时处理，使住院病死率下降;(3)80年代的溶栓治疗，使一部分病人的梗死相关动脉 (罪犯血管)得到开通，住院病死亡率进一步下降;(4)80－90年代的直接经皮冠状动脉腔内成型术 (直接PTCA)和支架植入使90%以上的罪犯血管及时得到开通，支架及血小板糖蛋白受体拮抗剂的应用，降低了单纯PTCA的急性再闭塞率，改善了心肌灌注，使接受该疗法的AMI患者的住院病死率下降至。目前，AMI再灌注治疗的方法主要是经静脉溶栓治疗和直接PTCA及支架植入 (直接PCI)。这两种治疗方法是AMI早期重要的治疗手段，它们能有效地开通罪犯血管，及时恢复其前向血流，挽救濒死的心肌，改善患者的心功能和预后。

心肌梗死后左室重构引起的心功能不全的发生却使远期发生心脏性死亡的可能性大大增加同时增加了患者的再住院率、降低了患者的生活质量。近年来研究发现，在急性心肌梗死后左心室重构进程中神经内分泌激素，尤其是脑钠肽 (brain natriuretic factor or peptide，BNP)的激活具有重要作用，BNP是一项灵敏可靠的心力衰竭诊断指标［2］，同时其水平的高低与AMI后左心室重构密切相关，与AMI后心功能状态及预后密切相关。故本实验通过比较经静脉溶栓治疗与PCI介入治疗对AMI患者血浆BNP水平的影响，并通过临床症状、心脏超声心动图来评价其对急性心肌梗死患者近期心脏功能的影响。来评价两种治疗方法对急性心肌梗死患者的影响，为临床治疗提供参考。并探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准 入选标准:(1)缺血性胸痛或与之相当的情况 (包括急性左心力衰竭、急性消化道症状和晕厥等)发作持续30min以上，含服硝酸甘油不能缓解。(2)心电图(ECG)有两个或两个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联＞1mm，胸前导联＞2mm。(3)心肌坏死的血清学标志物升高至少为正常值的两倍以上。(4)发病至入院时间在12h以内或12～24h仍有心肌缺血的客观证据。 (5)患者年龄＜70岁。排除标准:(1)患者年龄＞70岁。(2)已知的血倾向或出血体质者。(3)脑梗死发病6～12h以后病情仍不稳定，近期有脑梗死复发或一过性脑缺血发作 (TIA)者。(4)有出血禁忌证者，包括近期的活动性内脏出血、脑出血。(5)夹层动脉瘤。(6)就诊前1～2周接受过手术或创伤性操作者。(7)就诊前2周内发生过严重创伤者。(8)有创伤的心肺复苏。

1.2 一般资料 自2009年8月—2011年8月在收住我院心脏监护病房 (CCU)的90例AMI患者中，入选符合再灌注治疗的患者共88例。采用队列研究的方法，根据入选患者入院后接受的治疗方法不同，分为直接PCI组 (50例)和溶栓治疗组 (38例)。

1.3 治疗方法

1.3.1 静脉溶栓 (1)溶栓组患者入选后立即嚼服阿司匹林300mg。以后300mg/d，5周后改为100mg，长期服用。(2)溶栓组患者分别接受国产尿激酶 (UK)150～200万U。(3)UK 150～200万U用10ml 0.9%氯化钠溶液溶解后，加入100ml0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注30min。然后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5d。(4)监测ECG、心肌酶学和临床症状、体征的变化。

1.3.2 直接PCI (1)直接PCI组患者入选后立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg。(2)送至导管室行冠脉造影。对冠状动脉解剖和病变条件适合者，按标准技术行直接PTCA和支架植入术。(3)术后口服氯吡格雷75mg，1次/d，长期服用。阿司匹林的用法同溶栓组。然后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5d。(4)对于多支血管病变者，原则上只对罪犯血管病变进行干预，其他病变待急性期过后择期行PCI。

1.3.3 在接受上述两种疗法的同时，两组患者还予卧床、镇静、吸氧、止痛及心电监护等基础治疗。若无禁忌证，两组患者均按需要常规给予肝素、硝酸酷类、ACEI、p受体阻滞剂及他汀类降脂等药物治疗。

1.4 冠脉再通的判断标准 (1)溶栓组冠脉再通临床判断标准按中华心血管杂志编委会制定的AMI溶栓疗法参考方案。(2)直接PCI组罪犯血管开通的判断按照AMI溶栓试验标准。根据TIMI血流分级，罪犯血管前向血流达TIMI 3级判断为冠脉再通。

1.5 观察与评价方法 (1)住院期间，主要观察并记录两组患者的入院时间、治疗时间、冠脉再通、心功能状况、住院观察表。(2)超声心动图检查 (UCG):两组患者分别于入院后1～2周，采用二维超声面积长轴法计算左室射血分数(LVEF)。(3)血清BNP含量的检测方法，FIA8000免疫驻华定量分析仪 (南京普朗医用设备有限公司):机测所有患者采入院后即刻及治疗后1周肘静脉血，测BNP水平。

1.6 有关内容的定义 (1)高血压:本次AMI发病前1个月已确诊为高血压。(2)糖尿病:本次AMI发病前1个月已确诊为2型糖尿病。(3)脑血管病:本次AMI发病前1个月己确诊为脑血管病 (脑梗死或脑出血)。 (4)吸烟史:本次AMI发病前己吸烟1年以上，未戒烟或戒烟不足1年者。(5)住院期左心力衰竭:经治疗后心功能为killip四级。

1.7 统计学方法 采用SPSS 10.0for Windows软件进行统计学处理，计量资料以 ()表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者治疗前基本情况比较性别构成、年龄、危险因素 (包括吸烟、饮酒)、合并症 (包括糖尿病、高血压、脑血管病、陈旧心肌梗死)、入院时收缩压、心率、梗死部位、血脂及心功能Killip分级均无显著性差异。

2.2 发病与治疗的时间 溶栓组发病－入院时间为 (4.54±2.51)h，直接PCI组为 (5.11±2.22)h;溶栓组入院－治疗时间 (1.25±0.67)h，直接PCI组为 (0.78±0.76)h。

2.3 再通情况 溶栓组再通25例，再通率为65.8%;直接PCI组再通47例，再通率为94.0%。直接PCI组手术成功率即再通率为94%，明显高于溶栓组65.8%，差异有统计学意义 (P＜0.01)。

2.4 用药情况 住院期间，两组患者应用硝酸酩类、ACEI、阿司匹林、钙拮抗剂、氯吡格雷及利尿剂的比率均无显著性差异 (P＞0.05)。而应用洋地黄类制剂的比率，溶栓组患者(10例，26.3%)明显高于直接PCI组 (8例，16%)，差异有统计学意义 (P＜0.01)。

2.5 心功能状况 住院期治疗前直接PCI组患者Killip四级比率虽高于同级的溶栓组 (16%vs 13.2%)，但差异无显著性(P＞0.05)。治疗1周后，心功能Killip四级比率，直接PCI组均显著低于溶栓组 (4%vs 7.9%)，差异有统计学意义 (P＜0.01)。两组患者之间的LVEF在治疗前无显著性差异;治疗1周后，PCI组患者的LVEF升高 (60.8%vs 48.7%)，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.6 检测血清BNP含量 治疗前直接PCI组BNP含量为565.12pg/ml，溶栓组为500.78 pg/ml，差异无统计学意义。治疗1周后，直接PCI组BNP含量为345.92pg/ml，溶栓组为457.81pg/ml，差异有统计学意义 (P＜0.05)。PCI组治疗后1周血清BNP含量BNP含量为明显减少，(P＜0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致急性血栓形成，冠脉急性闭塞，从而致心肌供血急剧减少或中断，随着治疗方法的不断改进，AMI的诊断和治疗取得了长足进展，但同时心肌梗死后左室重构 (LVR)的发生却使远期发生心脏性死亡的可能性大大增加，同时增加了患者的再住院率、降低了患者的生活质量。心肌梗死后的心室重构是对心脏心功能不全的一种代偿性反应。AMI后左室重构可分为前期重构和后期重构，前期重构发生在梗死后数周内，梗死区的心肌发生扩张和变薄，导致局部室壁变薄和内腔扩大，即梗死伸展(Infarct expansion，IEXP)［3］; 晚期重构即 左室整 体扩大(GVD)，指左室收缩、舒张末期容量的增加以及左室椭圆形态丧失和球样改变，可持续数年［4］。GVD是由IEXP和非梗死区拉长而造成的心室总体大小增加和室腔几何形态的扭曲。由于AMI后血流动力学超负荷持续存在，神经内分泌持续激活，导致坏死心肌不协调的拉长、变薄和非梗死区心肌的离心性肥厚导致梗死区心室壁膨胀，心室扩大和心室腔几何形态的改变。这一过程逐渐转变为失代偿反应，从而影响心功能，严重影响患者预后。现已证明通过经皮腔内冠状动脉介入术(PCI)治疗急性心肌梗死，使梗死相关血管 (罪犯血管)早期持续开通，对减少坏死心肌数量，限制梗死范围，改善患者的预后非常有益［5］。左室功能是影响冠心病患者长期预后的主要因素，而左室功能严重损害者，无论进行药物治疗还是进行血管再通术，死亡率均很高，因此左室功能的评价对冠心病患者来说，意义十分重大。研究表明BNP水平可反映早期心功能的变化，是冠心病急性心肌缺血危险分层的一个重要指标，AMI患者即使没有心功能不全的临床和辅助检查证据，BNP水平升高仍具有预后价值［6－7］。BNP是由32个氨基酸组成的多肽，广泛分布于脑、脊髓、心、肺等组织中，其中以心脏中含量最高，主要存在于左、右心房。心室的BNP含量不足心房的1/20，心室BNP含量少是因为BNP前体并不储存在心室中，只有当室壁张力升高和压力超负荷时才迅速刺激BNP基因高度表达，大量合成BNP分泌入血。血液中的BNP主要由左心室分泌，它是由前体蛋白 (Pro BNP)裂解而来，其产物为含32个氨基酸有活性的BNP和含76个氨基酸无活性的NT－pro B－NP(N－terminal－pro BNP)。BNP通过结合靶细胞特异受体而发挥诸多生理作用:通过对中枢神经系统和外周组织21的作用协调水、电解质平衡;促使血管扩张，特别是在血容量过多时，降低血流阻力;抑制交感神经张力和肾素－血管紧张素－醛固酮系统，抑制缩血管因子，如儿茶酚胺、内皮素等的合成;通过抑制心肌的代偿性肥厚改善慢性心力衰患者的血流动力学状况;还可增加肾小球滤过率，抑制理盐中枢从而加强利尿效果［8］。

本研究显示，与溶栓组比较，PCI组治疗后1周血清BNP含量明显减少，提示PCI组较溶栓组能更好地减少心肌梗死范围，减轻左心室容积增大，并可能使室壁张力增大不明显，减轻梗死相关区域合成释放BNP，减少心肌纤维组织形成和心肌胶原基质的重塑，防止左心室扩张和左心室重构，改善AMI患者的心功能。已有研究证实高水平BNP与梗死面积和心室重构密切相关。研究表明对AMI患者，以左心室舒张末期容积指数的变化可作为衡量心室重构的标志［9］，从本实验结果来看:治疗前，两组左心室舒张末期容积指数无统计学差异，治疗后1周，PCI组与溶栓组比较，LVEF差异有统计学意义，说明急诊PCI较溶栓治疗能更好的血运重建，使心肌得到再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，减轻心室重构，提高了左心功能。其具体机制可能与PCI术后罪犯血管残余狭窄少及再通率高有关，本研究未能对溶栓治疗患者行冠状动脉造影检查，故无法比较两组患者冠状动脉病变的具体情况以及均衡其对左心室重构的影响。此外，本研究为非随即对照研究故可能存在偏移及误差，同时因随访时间较短，PCI治疗对AMI后心血管事件的远期防治效果尚需进一步证实。

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