131I治疗甲状腺功能亢进症后肝功能损害加重1例报告

高海波，胡建康，苏晓清

（萍乡市人民医院甲状腺科，江西 萍乡 337000）

在甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗中，对服用他巴唑或者丙硫氧嘧啶出现肝损害而无法继续服药的患者，通常会选择131I治疗。一般认为131I较为安全，对肝功能不会产生较大的影响。萍乡市人民医院2011年5月收治1例131I治疗甲亢后肝损害加重患者。报告如下。

1 病例资料

患者，男，42 岁，13 年前因“怕热、多汗、心慌、手抖”在本院诊断为“甲亢”。一直给予他巴唑(10 mg，3次·d－1)口服。服药后患者未再监测甲状腺功能，于2011年4月29日因药物性甲状腺功能减退在本院住院治疗。现无明显胸闷、气急。今停用他巴唑1个月入院拟行131I治疗。既往史及个人史无特殊，无烟酒嗜好。体检:轻度突眼，巩膜轻度黄染。双侧甲状腺Ⅲ度肿大，质软，无结节，无压痛，可触及明显震颤及血管杂音。心脏呈快速房颤及全心扩大表现，心功能Ⅰ级。双下肢无水肿。辅助检查:1）腹部超声:胆囊大小正常，囊壁毛糙、增厚，囊腔内未见异常结构回声，肝结构回声均未见异常；2）心脏超声:左室射血分数60%，全心扩大；3）甲状腺功能:FT3>65 pmol·L－1,FT4>100 pmol·L－1，TSH<0.005 U·mL－1，TR-Ab 34.63 U·L－1，TPO-Ab 正常；4）肝功能:谷丙转氨酶 62 U·L－1， 谷草转氨酶 46 U·L－1， 总胆红素71.2 μmol·L－1，直接胆红素 24.6 μmol·L－1，间接胆红素 46.6 μmol·L－1；5）血常规:白细胞 3.5×109L－1，中心粒细胞计数 0.9×109L－1，乙肝三对、甲肝、戊肝、丙肝抗体均为阴性。入院后给予控制心室率、护肝、降酶、升白细胞等治疗。3 d后给予131I 13.0 mCi，于放射隔离病房观察3 d后无特殊不适，于2011年5月28日出院。出院后患者继续服用熊去氧胆酸、甘草酸二胺肠溶胶囊、心得安、肠溶阿司匹林。1周后患者未遵医嘱复查，2周后患者来院复查，无不适，查体见巩膜黄染加重、小便黄染，否认摄入特殊药物及食物。6月13日查肝功能:谷丙转氨酶30 U·L－1，谷草转氨酶 33 U·L－1，总胆红素 161 μmol·L－1，直接胆红素 116.2 μmol·L－1，间接胆红素 45.7 μmol·L－1。血常规:白细胞 3.3×109L－1，中性粒细胞计数 1.0×109L－1。强烈要求患者住院治疗，患者坚决拒绝，回家后继续服用上述药物。6月20日，患者黄疸进一步加重，查肝功能:谷丙转氨酶 33 U·L－1，谷草转氨酶 30 U·L－1，总胆红素 498 μmol·L－1，直接胆红素 237.2 μmol·L－1，间 接 胆 红 素 260.7 μmol·L－1。 甲 状 腺 功 能 :FT349.21 pmol·L－1,FT4>120 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1,收住院立即给予人工肝治疗。6月21日查肝功能:谷丙转氨酶 28 U·L－1，谷草转氨酶 30 U·L－1，总胆红素216 μmol·L－1，直接胆红素137.2 μmol·L－1，间接胆红素 78.8 μmol·L－1。 甲状腺功能:FT312.21 pmol·L－1,FT433.61 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1,6 月 28 日复查肝功能:谷丙转氨酶、谷草转氨酶仍正常，总胆红素 186.35 μmol·L－1，直接胆红素 101.58 μmol·L－1，间接胆红素84.77 μmol·L－1。甲状腺功能:FT39.21 pmol·L－1，FT424.24 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1。患者出院。出院后继续上述护肝降酶治疗。7月28日复查肝功能、甲状腺功能基本正常。

2 讨论

甲亢患者常合并肝脏损害，其发生率可达70.99%［1］，其中多半单独由甲亢引起。其中超过生理剂量的甲状腺激素对肝脏有一定的毒性，同时甲亢高代谢状态也导致肝细胞相对缺血缺氧[2]。临床上，甲亢合并轻中度肝功能损害较为常见，尽早控制甲亢是治疗的关键，且一般预后较好。甲亢未治愈或复发是肝炎加重的重要诱因，可发展至重型肝炎，严重者晚期常并发肝性脑病、肝性肾病等多器官功能衰竭，病死率高。甲亢相关性肝病，尤其是中重度肝病，首选131I治疗。131I治疗与抗甲状腺药物比较，甲亢症状缓解更快，总治疗费用更低，治愈率更高，且避免了肝损伤的加重[3]。本例根据肝脏及心脏超声不考虑心力衰竭所致瘀血性肝损害，考虑131I治疗后出现肝损害加重原因为:131I导致甲状腺细胞凋亡后储存在甲状腺内的激素大量入血，进一步加重甲亢症状及肝损害。治疗上如给予常规保肝药物效果不明显，也可谨慎选用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成，控制高代谢症状，但同时应注意抗甲状腺药物本身对肝脏的毒性作用。

人工肝是一种肝脏的体外替代疗法，近15年来人工肝技术发展迅速，治疗重型肝炎取得显著成效［4］。本病例观察到人工肝治疗后肝功能各项指标和甲状腺激素水平均明显下降，且FT3、FT4几乎降到正常值，提示人工肝可同时清除血中过量的甲状腺激素等甲亢的致病因子，调节甲状腺激素水平，提高了患者抢救成功率。

［1］田竹芳，施秉银，赵新，等.Graves病患者甲亢性肝损害及其相关因素分析［J］.西安交通大学学报:医学版，2010，31（2）:205-207.

［2］韩书宏，杨伟雄.甲状腺功能亢进性肝损害71例临床分析［J］.实用医学杂志，2007，23（13）:2060-2062.

［3］Zuberi L M，Awan S，Islam N，et al.Does choice of therapy save costs and improve outcomes in hyperthyroid pa tients［J］.J Pak Med Assoc，2008，58:309.

［4］邹桂舟，苏菲，魏少峰，等.重症肝炎血浆置换治疗前后生化指标的变化［J］.安徽医科大学学报，2008，43（4）:439-441.