颅内血肿术后远隔部位迟发血肿再次手术的诊治体会

胡尚伟

（南昌大学第二附属医院神经外科，南昌 330006）

颅脑外伤致急性颅内血肿清除术后，其他部位继发的迟发性血肿可以发生在术中或术后短期内，对危重中的患者形成连续打击，患者往往不得不马上接受第二次手术，这是造成患者预后不良的重要因素。中国人民解放军第九四医院2008年1月至2010年12月共收治该类患者21例，将其诊疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组颅内血肿术后远隔部位迟发血肿再次手术21例，男15例，女6例。年龄最小15岁，最大66岁，平均37.1岁，致伤原因:交通事故11例，摔伤3例，坠落伤7例，发现血肿时间，最短于术中，最长术后5 d，其中术中发现 4例，术后24 h以内发现14例，术后24 h后发现3例。

1.2 临床表现

伤后均有不同程度的意识障碍，入院时GCS评分3～5分者8例，6～8分者10例，8分以上者3例。双侧瞳孔散大、光反应消失2例，血肿侧瞳孔散大15例，其中12例在血肿清除术后散大瞳孔有明显缩小，在迟发性血肿术前发现瞳孔变化者10例，均于清除血肿后缩小。术后麻醉清醒后观察到意识变化（先好转，后恶化）者8例。有脑脊液耳、鼻漏者8例。

1.3 术前首次CT检查

显示急性硬膜下血肿16例，硬膜下、脑内均有血肿4例，硬膜外血肿1例，血肿对侧有颅骨骨折19例（同侧5例），其中骨折线跨静脉窦者3例（均为迟发性硬膜外血肿），对冲伤所致血肿20例，受力点冲击伤引起者1例，其中位于额、颞部者16例，顶枕部者5例，血肿量最大100 mL，最小30 mL。术中因脑组织明显膨胀而行去骨瓣减压者20例。

1.4 迟发性血肿情况

19例经过复查头颅CT发现迟发性血肿，其中4例术中发现（2例直接钻孔探查发现，2例术中CT发现），均为对侧硬膜外血肿，14例术后24 h内发现（均行CT检查），其中4例为同侧脑内血肿，余均为对侧硬膜外血肿，3例在术后1 d以后病情加重和出现新的神经系统体征时复查CT被发现。其中1例为硬膜外血肿术后发现同侧脑内血肿，余2例为硬膜下血肿术后发生对侧硬膜外血肿。

1.5 疗效诊断标准

随访半年后，以GOS评分评判疗效。良好:V级；中残IV级；重残:Ⅲ级；植物生存:Ⅱ级；死亡:Ⅰ级。

1.6 结果

21例患者中术后良好和中残11例，重残5例，死亡5例。

2 讨论

迟发性颅内血肿是指第一次CT未发现血肿，但经过一定时间后，复查头颅CT出现的血肿［1］。自CT应用以来，文献报道外伤后迟发性颅内血肿渐多，占颅脑损伤后的1.37%～10.0%，占颅内血肿的5.7%～7.0%，病死率为 19.0～71.0%［2-3］。 在急性颅内血肿清除后发生迟发性血肿需再次手术者则较少见，本组21例只占同期开颅血肿清除术总数的3.1%。

迟发性颅内血肿发病机制一般认为:1）压力填塞效应:颅脑损伤后，特别是减速性损伤，脑内血管及桥静脉易损伤，因血肿和脑水肿产生的颅内高压的压迫，冲击部位骨折板障和破损的硬脑膜动脉可暂时不出血，当骨瓣去除，硬脑膜剪开，血肿清除或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的血管和板障迅速出血，形成新的血肿。2）手术减压可引起颅内容物迅速移位，可造成硬脑膜与颅骨内板剥离或桥静脉撕裂，形成血肿。3）血管舒缩机制障碍:外伤直接作用于血管，使血管舒缩功能障碍引起血管壁坏死，破损和出血。4）保护性机制:低血压或低血压高颅压时，常见于多发性损伤患者或术中失血过多，当有效血容量恢复，血压上升，颅内压降低时，出血源开始出血，形成血肿。5）血肿形成需要一个时间过程，如果受伤至手术时间较短时，手术过程中也可形成迟发性血肿。6）血凝障碍在迟发性血肿形成中也起一定作用[4－6]。

本组资料显示术后迟发性血肿多发生于术中或术后24 h以内（本组85.8%），所以笔者认为术后24 h内密切观察病情变化极为重要。首发血肿多为对冲部位的急性硬膜下血肿，仅1例为冲击点，为急性硬膜外血肿，这和脑外伤致伤机制密切相关，发生迟发性血肿主要为同侧脑内血肿及对侧硬膜外血肿两种，血肿即可在冲击点，也可在对冲部位，与文献报道[2-3]较一致。本组21例迟发性血肿均行了再次开颅血肿清除术，发现其中5例为同侧脑内血肿，均为脑内血管出血，术后均再去骨瓣减压，16例为对侧硬膜外血肿，其中4例见于广泛颅底骨折造成的动脉性出血，3例为静脉窦破裂出血，9例为颅骨骨折后致板障、硬膜表面血管出血，除2例双侧瞳孔散大病例，均放回骨瓣。手术方式与常规手术无明显差别。

术中、术后颅内迟发性血肿一旦发生，病情常十分凶险，一方面患者多为急性硬膜下或并脑内血肿开颅，原发性脑损伤严重，另一方面二次血肿造成继发性损伤，死亡率及致残率均较高，特别对高龄患者更为严重。早期发现和及时、正确处理是改善预后的关键。根据文献报道及结合本组病例，有下列情况应警惕迟发性血肿发生:1）首次手术中出现脑膨出；2）清除颅内血肿后病情无改善或改善达不到预期；3）术后同侧散大瞳孔缩小，对侧瞳孔散大；4）术后病情反复；5）一侧颅内血肿清除后，对侧有骨折存在，或有脑脊液耳、鼻漏等表现；6）多发伤或失血过多，有低血压史。如果术中高度怀疑有另外部位的迟发性血肿，笔者的经验是快速完成手术后带气管套管直接护送进行CT复查，诊断准确、快捷，再根据CT征象决定再手术方案，因有骨窗减压，多没有立即病情恶化，并不耽误治疗时机。而钻孔探查有一定的盲目性，不能排外急性弥漫性脑肿胀，有时按原有CT提示并不能发现血肿，仍然需要CT检查，反而费时、耽误治疗及影像预后。所有手术患者术后24 h内应常规复查CT，对早期发现迟发性血肿有重要作用，因患者原发性脑损伤严重，意识障碍多明显，加上术后麻醉影像，使观察困难、容易疏漏，到出现瞳孔变化时已造成了神经系统实质性损害，影像预后及生存质量。术中、术后处理需密切注意患者失血及血压情况，患者在首次手术后，多经过大量的脱水治疗，致二次手术中对失血的耐受能力明显下降，本组患者的第二次手术中、手术后的输血量平均为1000 mL，并且有12例患者术后出现了血压降低，经过输血、输液后恢复正常。本组患者死亡及重残率为47.7%，大大低于70%的相关报道［7］。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1996:339.

［2］Lobato R D,Sarabia R,Cordobes F,et al.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography ［J］.J Neurosurg，1988，68 （3）:417－423.

［3］陈建良，陈锦伦，吴耀晨.外伤性迟发性颅内血肿［J］.中华神经外科杂志,1998,14(4):245－246.

［4］江野峰，梁庆新，何锦，等.迟发性外伤性颅内血肿凝血、纤溶机能异常的临床研究［J］.中华神经医学杂志，2004,3(2):132－133.

［5］刘菊业，张赛.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿［J］.中华神经外科杂志，1997,13(1):34－36.

［6］董万青，刘世勤，张国庆.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿 30例分析［J］.中国医师杂志，2004,6(8):1130.

［7］叶晖，陈汉平，翁睿光，等.颅脑损伤术中发生室性脑膨胀的原因分析［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（4）:223.