骨盆骨折诊疗的研究进展

李 淼

（石门县中医院骨一科，湖南 石门 415300）

随着现代高速交通运输、高层建筑等行业的迅速发展，交通事故及工伤事故日益增多，骨盆骨折的发病率也逐年提升，占全部骨骼损伤的3%[1]。骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，仅次于四肢和脊柱骨折，并常伴有休克及脏器损伤，有较高的致残率和死亡率[2]。尽管医疗技术有了很大的提高，但骨盆骨折的临床救治仍面临许多困难，本文就目前骨盆骨折诊疗的研究进展综述如下。

1 骨盆的应用解剖

骨盆系完整的闭合骨环，可分为以耻骨联合为中心的前环和以骶髂关节为中心的后环。前环是由两侧耻骨支形成的耻骨联合构成；后环由两侧髋骨与骶骨形成骶髂关节，上半部分为韧带关节，下半部为滑膜关节。骨盆后面的髋臼和骶髂关节传导脊柱与下肢之间的力量[3]，而骨盆前部则主要包容腹腔和骨盆内脏器。与骨盆关系密切的脏器，在后面两坐骨之间为直肠，女性为生殖道，坐骨骨折移位可损伤直肠或阴道，在前面耻骨联合后为膀胱，其下为尿道，尿道后上固定于三角韧带，当骨盆骨折累及耻骨支或耻骨联合时，可发生膀胱损伤和尿道损伤[4]。骨盆壁与血管、神经的关系非常密切。骨盆壁的大中血管很多，主要包括骶正中动脉、直肠上动脉、髂总动脉发出的髂外动脉和髂内动脉及其分支臀上动脉、阴部内动脉和闭孔动脉，在骨盆骨折中这些动脉和伴行静脉可能损伤。张奉琪[5]根据血管距骨盆壁的距离将其分为靠近骨盆壁的血管 (平均距离小于10.0 mm)及远离骨盆壁的血管(平均距离大于10.0 mm)。髂内动脉的壁支分支中，臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉、闭孔动脉距骨盆壁平均距离均小于10 mm，而髂外动脉、髂内动脉距骨盆壁平均距离大于10 mm，两者差别明显，因此髂内动脉壁支易受骨片的直接损伤。骨盆内髂腰动脉的95%，骶外侧动脉的87.5%位于骶骨翼表面，骶骨翼骨折易损伤这两条动脉。骨盆骨折可损能伤大中血管或静脉丛，造成大出血而危及生命。骶神经根从两侧骶孔出来，可因骶骨骨折被损伤；坐骨神经经由骶髂前关节经过出坐骨大孔，累及坐骨大孔或髋臼的骨折有可能损伤坐骨神经干；股神经干由耻骨支前方通过，耻骨折移位有可能损伤骨神经。李亚洲[6]通过标本解剖与CT测量发现腰4腰骶干支、腰5神经和腰骶干是与骨盆壁和骶髂关节关系最为紧密的神经，它们在骨盆后环骨折及其治疗时最易受损。

2 骨盆骨折的分类

骨盆骨折分类对指导临床治疗和病人预后的评估具有非常重要的意义，国内外学者对此也很重视，许多学者从不同角度对骨盆骨折进行了分类，因此而产生了多种不同的分类方法，如依据骨折部位的分类、依据骨盆骨折后形态的分类、依据骨盆环稳定 性 的 分 类 、Letournel分 类 、Tile 分 类 、Young-Burgess分类法、A0分类等。目前比较常用的方法有Tile、Young 和 Letournel等的分类方法[7]。Tile 将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和旋转与垂直不稳定性损伤3型，并进一步分成亚型。Young-Burgess根据损伤机制，即外力作用于骨盆上的方向，将骨盆损伤分为前后挤压伤（APC）、侧方挤压伤（LS）、垂直剪切伤（VS）和混合性损伤（CM）[3]。 Letournel根据损伤部位将骨盆损伤分为前环和后环损伤。骨盆骨折分类的目的在于指导临床治疗，评价伤情特征、了解损伤机制、判断病程转归及推测预后等。然而目前各种分型方法都难以同时满足上述要求，相比之下以Tile分类和Young-Burgess分类较全面，得到了学术界较广泛的认可[8]。临床上就描述伤情而言，此2种分类系统各有所长。然而，每种分类方法都是对骨折特征的人为界定，应用时可本着适用性互补的原则，分别归类、综合评价，这样才能更准确地判断损伤病理[9]。

3 骨盆骨折的影像学诊断

骨盆骨折的诊断，除了依据外伤史、症状及体征，还需要影像学检查。骨盆骨折的影像学检查主要包括X线检查、CT检查和血管造影检查。

3.1 X线检查

X线检查是诊断骨盆骨折的重要依据,也是最常用的影像检查手段。E.E.Berg等[10]研究认为骨盆前后位片对骨盆环后侧损伤漏诊率约47%，故应多拍以下 3个角度位 X线片：1）骨盆入口位片,此位片对骨盆环的前侧、后侧骨折移位比其他任何体位的X线片更加直观,对观察骶骨、髂骨后上部、双侧骶髂关节上方、耻骨联合、双侧耻骨水平支上缘骨折具有重要价值；2）骨盆出口位片，此位片会清楚地显示出骶骨平片和各骶骨前裂孔的位置和外形；3）骨盆斜位片，目的是通过倾斜旋转骨盆，沿骶髂关节解剖间隙走行方向拍摄的骨盆X线片，以获得骨盆环后侧骶髂复合结构损伤后的骨折脱位征象。

3.2 CT检查

CT技术的普及,CT扫描对骨盆损伤的诊断有效率得到了显著提高，是检查骨盆损伤的一种重要方法。而随着CT技术的不断发展，出现了多平面重建（MPR）、表面遮盖显示（SSD）及最大密度投影(MIP)等新技术而获得多平面及三维重建图像。练旭辉等[11]回顾分析50例骨盆骨折患者82处骨折的MPR、SSD及MIP图像,表明螺旋 CT的 MPR、SSD及MIP是诊断骨盆骨折的有效方法。三维立体图像使骨盆骨折变得直观和立体，可更好地指导和制定治疗方案。高艳等[12]认为骨盆骨折 CT扫描的适应证为：1）复杂性或不稳定性骨盆骨折；2）平片不能确定或可疑损伤，如骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折、髋臼骨折；3）需手术治疗的骨盆骨折；4）骨盆骨折术后疗效评价。

3.3 血管造影检查

对大血管或中等血管损伤，可行动脉插管造影检查，多可从股动脉插管，通过动脉造影可检出出血的血管及部位，对中等血管出血也可做栓塞止血治疗[4]。

4 骨盆骨折的治疗

自从我国改革开放以来，国内外学术交流日益频繁，我国对骨盆骨折的治疗与相关研究逐渐增多，总的来说骨盆骨折的治疗包括以下几个方面：早期失血性休克的治疗、外固定支架治疗、切开复位内固定、合并伤的处理以及并发症的防治。

4.1 失血性休克的处理

骨盆骨折及其合并伤并发的出血休克是早期死亡的首要原因。应用损伤控制外科 (damage control surgery，DCS)的原则判断伤情，减少创伤严重伤员的出血及手术时间不失为一种较好的方法[13-14]。骨盆骨折休克发生率较高，导致休克的主要原因是创伤出血，骨盆骨折的出血来源途径有：海绵骨骨折、盆壁静脉丛撕裂伤、盆腔内中小血管损伤、贴近盆腔壁的肌肉及盆腔内脏器因骨折端刺伤而出血、腹膜后血肿[15]。B、C型骨盆骨折，骨盆环遭到破坏，后腹膜血肿出血量大，尤其是骨折移位的C型骨折出血量往往更多。据M.S ivaloganathan[16]报道，伤后数分钟内即可失血500～1000 mL；腹膜后间隙可以容纳巨量血液，试验证明可达3500～4000 mL。M.J.W eyant等[17]认为，骨盆骨折24 h内死亡最主要原因是急性出血，而24 h后则为多器官功能衰竭。急诊处理时应对ISS高分值、损伤程度严重的B、C型骨折高度重视。抗休克治疗时，应依靠Tile分类对骨盆骨折本身的出血及时做出准确的估算，快速足量输液补血，扩充血容量，使用抗休克裤，监测凝血功能，必要时行股动脉插管髂动脉造影，若发现动脉出血，立即对出血血管栓塞止血。若经积极抢救、大量输液输血，血压仍继续下降，应考虑活动性大出血，宜全面详细检查，诊断性胸腹穿刺，尽快查明出血部位，迅速行抢救性手术，处理危及生命的并发症，特别是高度怀疑内脏器官破裂出血的，应果断剖腹探查[18]。

4.2 外固定支架治疗

外固定架在骨盆损伤中起着非常重要的作用,它不仅能在复苏抢救阶段起到临时固定骨折，有效减少骨盆出血,降低死亡率的作用，也能在部分骨折类型中单独或结合其他内固定作为最终的固定方法[19]。

外固定架控制出血的主要原理是通过复位固定骨折，不仅使骨折面渗血减少，同时也使盆腔容积减少并能保持恒定，从而有效发挥骨盆的填塞效应，阻止静脉和微小动脉的出血。骨折稳定后，不再因反常活动而破坏凝血块或刺伤血管，也起到了升压作用。外固定架没有PAG（充气抗休克裤）引起的并发症，不影响下肢损伤的检查和开放伤口的处理，也不妨碍动脉造影和开腹手术。对于不稳定骨盆骨折,应尽早应用外固定架,尤其在血流动力学障碍的情况下，甚至可作急诊常规应用。据P.M.Rommens等[20]报告，骨盆骨折早期应用外固定架技术使早期的死亡率从22%下降到了8%。

常用的前方外固定架的构造，可为传统的经骼骨翼前2/3的每侧双针或多针固定，也可为经骼骨翼或骼前下棘的每侧单针固定。作为控制出血的临时固定，后者因操作简单,失误率低,能明显缩短抢救时间。当有明显后方不稳时，也可使用固定后方结构的抗休克钳，如Ganz钳，但其操作要求较高,常需透视辅助图[19]。

4.3 切开复位内固定

4.3.1 切开复位内固定的指征

骨盆骨折并发症多见，病死率和致残率均较高，所以其治疗一直是医学界的一个难题。以往对骨盆骨折采取保守治疗，如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法，致残率高达50%～60%。20世纪80年代以来，国外广泛采用切开复位内固定治疗骨盆骨折，效果不错。胥少汀[4]认为切开复位内固定的指征有:骶髂关节脱位>1 cm；髂骨、骶骨骨折移位明显；耻骨联合分离>3 cm均应手术复位内固定，对耻骨支骨折，除巨大移位外，不应做内固定。周东生[21]认为骨盆环骨折需要前后环均固定指征为：1）耻骨联合分离>2.5 cm；2）骶髂关节脱位或骶骨骨折移位>1 cm，且双下肢长度相差在1.5 cm以上者。如果患者耻骨联合分离>2.5 cm，而骶骨骨折移位<1 cm，又无骶神经损伤，仅固定耻骨联合分离即可。

4.3.2 内固定方法及方法的选择

骨盆环内固定是最稳定的固定方式。经钢板系统治疗的不稳定骨盆骨折中下肢不等长、骨盆倾斜、下腰痛等并发症可有效的得以避免。对不稳定剪力型骨盆骨折的早期复位和坚强固定有利于早期的活动并能减轻晚期后遗症的发生[22]。内固定的方法很多但关键要能准确复位。L.S.Phieffer等[23]近来通过大量临床中心数据得出这样的结果：对于部分不稳定骨盆骨折病人，单独的前入路固定可获得满意结果；对于完全不稳定骨折病人，前后路联合内固定较内固定结合外固定可获得更佳的疗效。故前后路联合内固定技术可作为不稳定骨盆骨折治疗的首选方法。常用的内固定有4种，分别是：骶髂关节螺钉、前路的骶髂关节钢板、经髂骨棒及骶髂关节螺钉与骶骨棒的结合使用。与完整骨盆的稳定性相比，单纯后路内固定的抗轴向和扭曲负重可达70%～85%，骶髂关节螺钉与骶骨棒的结合固定可达90%[22]。宋连新[24]分别采用骶骨棒、四孔方形钢板、松质骨螺钉单纯固定垂直不稳定骨盆骨折后环，再用上述方法固定骨盆后环的同时采用四孔钢板固定骨盆前环；骨盆稳定性测试结果显示使用骶骨棒、四孔方形钢板、松质骨螺钉单纯固定后环时，骨盆的稳定性分别达完整骨盆的17.8%、38.4%、48.2%；前后环同时固定时分别达48.1%、56.3%、65.5%。因而可认为单纯固定后环和前后环同时固定时，骨盆的稳定性均为松质骨螺钉最强，四孔方形钢板次之，骶骨棒最差。

4.4 合并伤的处理

病人处于严重休克时需要边抗休克边手术，不要等血压回升正常再手术。当合并颅脑损伤，尤其是危及生命的硬膜外血肿和硬膜下血肿时，必须紧急手术，开颅血肿清除术挽救病人生命；保持患者呼吸道通畅，当病人出现呼吸困难，要及时进行气管插管或气管切开；注意是否合并胸部损伤，必要时行胸腔闭式引流。出现腹膜刺激征的腹部闭合性损伤和后腹膜血肿与合并腹内脏器损伤两者要明确鉴别，无法判别时要果断剖腹探查，依据具体情况做出相应处理。对耻骨支骨折旋转移位、压迫会阴和尿道者，应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端，对损伤的组织要及时进行修补；最后根据具体情况对其他骨折、脱位妥善处理。

如果骨盆骨折患者伴有上泌尿道以及膀胱损伤，对预后的影响不大，但尿道损伤对患者的生活质量影响较大。若在骨盆骨折内固定的同时对泌尿系统损伤进行修复，则术后感染率很低[25]。因此在条件允许的情况下，处理骨盆骨折的同时要积极地、及时地对合并伤进行修复，以减少并发症的发生，降低致残率。

4.5 防治感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症

骨盆骨折多有合并伤，因长期卧床、活动受限和昏迷等，易发生呼吸道感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症。因此对这类病人应常规使用抗生素，及时引流，但应避免长期使用大剂量广谱抗生素，以免出现二重感染或某些脏器受损。另一方面要鼓励病人活动，清洁呼吸道分泌物，保持清洁和加强护理；通过机械方式(早期活动、穿弹力袜等)和药物方式(阿司匹林、低分子肝素等)预防下肢深静脉血栓形成[26]。值得注意的是，严重骨盆骨折及多发伤病人尚可发生致命性的挤压综合征和脂肪栓塞并发症，临床上若出现急性肾衰竭，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和弥散性血管内凝血(DIC)表现，应根据临床表现，采取相应的处理。

5 存在的问题及前景

随着现代医疗技术的迅猛发展，我国骨盆骨折的治疗水平有了很大的提高，挽救了许多的骨盆骨折的患者，但是仍然面临着不少问题，笔者认为主要表现在以下3个方面：1）虽然挽救了生命，但不少患者留下了严重的后遗症；2）特殊人群如儿童、老年人、孕妇等骨盆骨折损伤的救治方法还有待完善；3）骨盆骨折的治疗尚未形成系统、规范的流程。不过笔者坚信随着新技术、新理念的出现，治疗决策的探讨不断取得突破，在骨科专家和各科专家的共同努力下，我国骨盆骨折的治疗水平将会跃上一个新台阶，并日趋规范、有效。

［1］ Gansslen A,Giannoudis P，Pape H C.Hemorrhage in pelvic fracture:who needs angiography［J］.Trauma，2003，9（6）：515-523.

［2］ Nicodemo A，D ecaroli D，P allavicini J，etal.A treatment protocol for abdomino-pelvic injuries［J］.J Orthop Traumatol,2008，9（2）：89-95.

［3］ Kellam J F，Mayo K.Pelvic ring disruption［M］.3rd ed.Philadelphia:Saunders,2003:1052-1108.

［4］ 胥少汀.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2008：649-665.

［5］ 张奉琪.骨盆骨折血管损伤的解剖学基础［J］.中国临床解剖学杂志,2004，22(2)：148-149.

［6］ 李亚洲.骨盆后环骨折神经损伤的临床解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（2）:122-124.

［7］ Segal D.Advances in the treatment of pelvic fractures［J］.Isr Med Assoc J,2005,10:619-622.

［8］ 邵越峰,张志强，卫小春.骨盆骨折的分型［J］.实用骨科杂志,2008，14（2）：126-128.

［9］ 贾健.骨盆骨折的分类及内固定治疗［J］.中华骨科杂志,2002，22(11):695-698.

［10］ Berg E E，Chebuhar C，Bell R M.Pelvic trauma Imaging：a blinded comparison of computed tomography and roentgenograms［J］.Trauma，1996，41:994-998.

［11］ 练旭辉，陈忠，叶文钦，等.螺旋CT三维及多平面重建在骨盆骨折中的临床应用［J］.中国医学影像技术,2005，21（5）：763－765.

［12］ 高艳，李坤成.骨盆创伤的CT检查［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006，21(2):100-102.

［13］ Gunduz M，Unlugenc H，O zalevli M，et al.A comparative study of continuous positive airway pressure(CPAP)and intermittent positive pressure ventilation(IPPV)in patients with flailchest［J］.Emerg Med J,2005，22(5):325-329.

［14］ Bibas B J，B ibas R A.Operative stabilization of flail chest using a prosthetic melthylmethacrylate［J］.Eur J Cardiothorac Surg， 2006，29(6):1064-1066.

［15］ Mohr M，Abrams E，Engel C，etal.Geometry of human ribs pertinent to orthopedic chest-wall reconstruction ［J］.J Biomechanics，2007， 40(6):1310-1317.

［16］ Sivaloganathan M，Stephens R，Grocott M.Management of flail chest［J］.Hosp Med，2000，61（11）：811.

［17］ Weyant M J，B ains M S，Venkatraman E，et al.Resultsof chest wall resection and reconstruction with and without rigid prosthesis［J］.Ann Thorac Surg,2006，81(1):279-285.

［18］ Balci A E.Open fixation in flailail chest：review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004，2(1)：11-15.

［19］ 曹奇勇.骨盆骨折出血及其治疗［J］.国外医学：骨科学分册,2003，24(4):214-216.

［20］ Rommens P M，Hessmann M H.Staged reconstruction of pelvic ring disruption：differences in morbidity，mortality，radiologic res-ults and functional outcomes between BI，B2/B3，and C-type lesions［J］.J Orthop Trauma,2002，2:92-98.

［21］ 周东生.耻骨联合分离/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志,2004，6(4):372-375.

［22］ 刘耀升,郑琦，毕大卫.不稳定骨盆骨折内外固定的生物力学研究进展［J］.中国骨伤,2005，18(3):191-192.

［23］ Phieffer L S,Lundberg W P，Templeman D C.Instability of the posterior pelvic ring complicated with disruption of the pubic symphysis［J］.Orthop Clin North Am，2004，4:445-449.

［24］ 宋连新.垂直不稳定性骨盆骨折内固定的生物力学研究［J］.中华实验外科杂志,2002，17(2)：54-56.

［25］ 王满宜.骨盆骨折治疗的研究现状［J］.中华创伤杂志，2008，24(3):161-165.

［26］ 吕厚山.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中华创伤骨科杂志,2007，9(3)：20l-204.