序贯疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的效果

陈瑞红

（仙桃市第一人民医院消化内科，湖北 仙桃433000）

消化性溃疡是临床常见病、多发病，其主要发病原因是幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染及胃酸和胃蛋白酶的消化作用，根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率，随着根除治疗HP的普及，HP对常规治疗药物甲硝唑、克拉霉素等药物耐药率呈上升趋势，导致HP一线根除方案根治率下降。本文采用雷贝拉唑、克拉霉素、阿莫西林及替硝唑序贯疗法治疗HP阳性消化性溃疡，取得良好的效果。报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2009年10月至2011年4月在仙桃市第一人民医院消化科门诊和住院部经电子胃镜证实胃或（和）十二指肠溃疡患者80例,14C-尿素呼气试验(14C-UBT)或快速尿素酶试验(RUT)检查有任意一项阳性者入选。其中十二指肠溃疡51例，胃溃疡21例，复合性溃疡8例；男54例，女26例，年龄18～65岁，平均38.6岁；病程1个月～4年，平均1.6年。排除标准:1）治疗前4周使用抗生素、铋剂、H2受体抑制剂和质子泵抑制剂者；2）妊娠或哺乳期妇女；3）患者同时服用非甾体类消炎药、酗酒或存在其他影响本研究评价的严重疾病，如严重心、肝、肾疾病等;4）对所用药物过敏者；5）年龄<18 岁和>65 岁；6）胃镜下不能排除溃疡恶变者；7）患者不能正确表达自己的主诉,如精神病、严重神经官能症或不能合作完成本试验者。将80例HP患者随机分为试验组与对照组，每组40例，2组患者性别、年龄、病程及溃疡大小差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组采用雷贝拉唑（江苏豪森药业服份有限公司，批号：H100213）10mg，每日 2 次，清晨及睡前空腹口服；克拉霉素（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H10021753）0.5 g，每日 2 次，早、晚饭后 30min口服；阿莫西林（华北制药集团制剂有限公司，批号：H20043535）1.0 g，每日 2 次，早、晚饭后 30min 口服，治疗7 d。试验组前5 d给予雷贝拉唑10mg，每天2次，阿莫西林1.0 g，每天2次，口服；后5 d给予雷贝拉唑10mg，每天2次，替硝唑（湖北恒安药业有限公司，批号：H20063292）0.5 g，每天 2 次，克拉霉素 0.5 g，每天2次，口服。结束后对照组选用雷贝拉唑10mg，每日2次，治疗21 d；试验组联合应用雷贝拉唑10mg，每日2次，治疗18 d。治疗期间不用其他任何抗生素及抗溃疡的药物，治疗结束4周后复查胃镜、RUT及14C-UBT检查。

1.3 观察指标与判定标准

以内镜检查结果、HP根除率、不良反应发生率及临床症状评定作为观察指标。1）内镜判断标准：①溃疡面消失或仅留瘢痕者为治愈；②溃疡面较前缩小1/2以上或仅留少许薄白苔为好转；③溃疡面无明显变化为无效。2）HP检测标准：胃镜下分别取胃窦及胃体2块黏膜行RUT及14C-UBT检查均为阴性视为HP已根除。3）症状评定：主要以腹痛为观察指标,疼痛分为无痛、轻度、中度、重度4级；轻度为偶有疼痛或经提醒才感到，中度疼痛为影响部分工作，服抗酸药才能缓解，重度疼痛为需休息，服抗酸药亦无效；治疗后疼痛消失或偶然出现轻度疼痛者为疼痛缓解。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 H P根除率

试验组40例，HP根除36例，根除率为90.0%，对照组40例，H P根除29例,根除率为72.5%。试验组H P根除率较对照组升高，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 溃疡治愈率

试验组治愈率95.0%(38/40),好转2例；对照组治愈率92.5%(36/40),好转3例，无效1例。2组治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 不良反应

2组均坚持完疗程，不良反应轻微，主要为恶心、口干、纳差或转氨酶轻度异常。其中对照组4例(10.0%),试验组3例（7.50%），2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 症状缓解率

试验组症状缓解率为95.0%（38/40），对照组症状缓解率为92.5%(37/40),试验组症状缓解率较对照组为高，但2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

消化性溃疡是临床常见病，主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，其主要病因为胃酸分泌过多、胃肠黏膜保护减弱及HP感染。目前对该病的药物治疗主要采取根除H P、抑制胃酸分泌及保护胃黏膜的原则。国内外大量资料表明，根除幽门螺杆菌后使大多数溃疡患者得以痊愈，溃疡的年复发率降至3%以下［1］。因此，根除H P是国际上对H P相关性溃疡治疗的共识意见。

目前认为一个理想的根除H P的治疗方案应该包括：1)H P根除率>90%；2)不良反应最小；3)患者依从性好；4)溃疡愈合迅速、症状消失快；5)不产生耐药性；6)疗程短、价格低。实际上，任何一个方案很难同时达到以上标准[2]。甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林曾经为治疗H P感染的首选药物,随着抗生素的普遍使用,人群感染耐药性H P菌株的比例越来越高,耐药往往成为治疗失败的主要原因。我国的一项H P耐药流行病学调查[3]表明，我国H P对甲硝唑、克拉霉素的耐药率在不断上升，且在不同地区存在很大差异，甲硝唑耐药率为50%～100%，克拉霉素耐药率为0～40%；甲硝唑与克拉霉素之间还存在着混合耐药；H P的阿莫西林耐药率非常低，平均不到1%,可分为稳定性耐药和不稳定性耐药。据报道,耐药菌株中未检测到β-内酰胺酶的活性,其耐药性形成可能与青霉素结合蛋白变化有关[4]。

本方案选用的雷贝拉唑为新一代质子泵抑制剂，具有较高的解离常数，为迄今作用时间较长、起效迅速、强度最高的抑制胃酸分泌的药物,它能迅速缓解患者的疼痛。国外研究表明，雷贝拉唑10 mg,每日2次，24 h胃酸能明显受到抑制，尤其雷贝拉唑夜间抑酸作用明显，并无夜间酸分泌现象,从而保证具有较高的溃疡愈合率。同时，雷贝拉唑的代谢很少依赖细胞色素酶P450（CYP，最主要是CYP2C19），而且经CYP2C19代谢后的代谢产物仍具有药理活性,从而使雷贝拉唑根除H P的疗效较其他质子泵抑制剂更为稳定[5]。

序贯疗法是根除HP新方案。本研究发现序贯疗法HP根治率（90.0%）明显高于经典三联疗法（72.5%），和国外报道[6]相似，童锦禄等[7]的报道显示10 d序贯疗法明显优于7 d或10 d标准三联疗法，其中对10 d序贯疗法和7 d三联疗法的8项研究比较，按意图治疗和按试验方案分析10 d序贯疗法HP根除率分别为93.5%和95.6%；而7 d三联疗法的HP根除率分别为75.9%和77.8%。其机制尚可能有：1)序贯疗法疗程为10 d，长于经典三联疗法；2)联合用药为四联，抗生素的耐药菌株产生可能更低，H P的补救方案用铋剂四联，机制可能类同；3)抗生素用药有先后顺序，可能由于雷贝拉唑和阿莫西林应用后，克拉霉素及替硝唑更易接触到H P，阿莫西林通过破坏细胞壁从而阻止克拉霉素流出通道的形成；4）H P耐药的程度与过去使用该药物的程度正相关，替硝唑使用程度低于甲硝唑，替硝唑代替甲硝唑，可以减少H P的原发和继发性耐药率。

本研究结果显示，10 d序贯疗法根除HP效果好，明显优于传统的三联7 d疗法，且具有不良反应小、患者耐受性好、溃疡愈合迅速、症状消失快等优点，是目前治疗H P阳性溃疡及根除H P较为理想的方案。但也有结论相反的报道[8]，目前在我国报道尚少，有待多中心、大样本的临床研究来进一步证实其高效性和安全性。

［1］ Israel D A，Peek R M Jr.The role of persistence in Helicobacter pylori pathogenesis［J］.Curr Opin Gastroenterol，2006，22:3-7.

［2］ 胡伏莲.《幽门螺杆菌感染若干问题共识意见》解读［J］.中国医刊，2007，42（1）:4－6.

［3］ 成虹，胡伏莲，谢勇，等.中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响——全国多中心临床研究［J］.胃肠病学，2007，12(9)：525－529.

［4］ van Zwet A A,Vandenbroucke Grauls CM,Thijs JC,et al.Stable amoxicillin resistance in Helicobacter pylori［J］.Lancet,1998,352:1595.

［5］ 曾民德.雷贝拉唑治疗消化性溃疡的多中心临床研究［J］.中华消化杂志,2001,21(3):404-406.

［6］ Vaira D，Zullo A,Vakil N,et al.Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for helicobacter pylori era dication:a randomized trial［J］.Ann Intern Med，2007，146:556-563.

［7］ 童锦禄，冉志华，沈骏，等.10天序贯疗法于标准三联疗法治疗幽门螺杆菌感染荟萃分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2008，17（1）：106-109.

［8］ ChoiW H,Park D I,Oh S J,et al.Effectiveness of 10 daysequential therapy for Hlicobacter pylori eradication in Korea ［J］.Korean JGastroenterol，2008,51(5):28-34.